国民健康保険療養費支給申請書

国民健康保険療養費支給申請書 更新日：2025年12月16日 申請書 詳細 用途 療養費は、国民健康保険の加入者が医療費の全額を自己負担したときでも、申請をして審査で決定した額から一部負担金相当額を差し引いた額が支給されるものです。 (注)詳細は こちら をご参照ください。 受付時間 午前8時30分から午後5時まで 提出先 健康福祉部保険年金課国民健康保険係 申請に必要なもの 必ず必要な書類 申請者の本人確認書類 国民健康保険療養費支給申請書 支給を申請する療養費の種類によって必要な書類 緊急その他やむを得ない理由により療費を全額自己負担した場合 診療報酬明細書 領収書 治療用装具(補装具)を購入した場合 医師の証明書(作成指示書や同意書) 領収書 (注)靴型装具の場合、装具の写真(実際に装着していることが確認できるもの)も併せて必要です。 柔道整復師の施術を受けた場合 医師の証明書(作成指示書や同意書) 領収書 あんま・マッサージ、はり、灸を受けた場合 医師の証明書(作成指示書や同意書) 領収書 海外渡航中に治療を受けた場合 診療内容明細書 領収明細書 同意書 領収書 治療を受けた方のパスポート等の写し (注)詳細は、下記の『海外療養費について』をご参照ください。 国民健康保険療養費支給申請書 (PDFファイル: 213.9KB) 治療用装具(補装具)申請関係 治療用装具製作指示装着証明書 (Wordファイル: 19.5KB) ( 悪性腫瘍の術後 ・ 原発性 )弾性着衣等 装着指示書 (Excelファイル: 15.1KB) 慢性静脈不全による難治性潰瘍治療のための 弾性着衣等 装着指示書 (Excelファイル: 15.0KB) 海外療養費申請関係 海外療養費について (PDFファイル: 123.8KB) 国民健康保険用国際疾病分類表 (PDFファイル: 165.8KB) 診療内容明細書(Form-A) (Wordファイル: 14.3KB) 翻訳資料(Form-A) (Wordファイル: 20.5KB) 領収明細書(Form-B(医科)) (Wordファイル: 13.8KB) 翻訳資料(Form-B) (Wordファイル: 20.5KB) 領収明細書(Form-C(歯科)) (Wordファイル: 23.7KB) 翻訳資料(Form-C) (Wordファイル: 20.