市外で定期予防接種を受けた方の助成について（接種後の手続き）（成人用肺炎球菌・帯状疱疹）

市外で定期予防接種を受けた方の助成について（接種後の手続き）（成人用肺炎球菌・帯状疱疹） ポスト ページ番号　1028676 更新日　 令和8年4月1日 予防接種実施依頼書を申請して予防接種を受けた後、期限内に予防接種費用の償還払い（払戻し）申請をしてください 入院や施設入所等のやむをえない理由により「予防接種実施依頼書」の交付申請をし、東久留米市医師会所属の医療機関以外で予防接種を受けた場合、必要書類をそろえて期限内に健康課予防係へ償還払い（払戻し）申請をしてください。 （注）東久留米市医師会所属の医療機関以外で定期予防接種を受ける場合は、事前に「予防接種実施依頼書」の交付申請をしてください。事前にご申請いただいていない予防接種は、払戻しの対象外となりますのでご注意ください。 市外で定期予防接種を受ける方の助成について（接種前の手続き）（成人用肺炎球菌・帯状疱疹） 対象者 接種日時点で東久留米市に住民登録がある方で、市の発行する「予防接種実施依頼書」に基づき、定期接種を受けた方 助成金額 定期接種に支払った金額から自己負担額を引いた金額 （助成には限度額があります。詳細は下表をご覧ください）。 「医療機関等に支払った予防接種費用の額」と「定期接種費用 限度額」のうち少ない方の金額から、「被接種者の自己負担額」を引いた金額が払戻しの金額となります。（※生活保護受給者・中国残留邦人生活支援金受給者の方は、「医療機関等に支払った予防接種費用の額」と「定期接種費用 限度額」のうち少ない方の金額が払戻しの金額となります。） 予防接種の種類 定期接種費用限度額 予防接種を受けた方の 自己負担額 成人用肺炎球菌 11,799円 5,500円 帯状疱疹 生ワクチン 8,939円 4,000円 不活化ワクチン 22,139円 10,000円 払戻いの例1　成人用肺炎球菌予防接種を実施し、医療機関へ10,000円支払った場合 「医療機関等に支払った予防接種費用の額(10,000円)」と「定期接種費用限度額(11,720円)」のうち少ない方の金額：10,000円 予防接種を受けた方の自己負担金額：5,500円 払戻し額：10,000円－5,500円＝4,500円 払戻いの例2　成人用肺炎球菌予防接種を実施し、医療機関へ14,000円支払った場合 「医療機関等に支払った予防接種費用の額(