申請書一覧(給付)
市区町村ふつう
制度の詳細
更新日：2026年6月2日
申請書一覧(給付)
給付関係の申請書一覧です。ダウンロードしてお使いください。
申請書はWord形式、PDF形式です。
様式名
ダウンロード
C1.介護給付費請求取り下げ申立書
（Word：92KB）
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（Excel：60KB）
C2.介護予防・日常生活支援総合事業費請求取り下げ申立書
（Word：80KB）
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（Excel：58KB）
C3.利用者負担額減額・免除申請書（旧措置入所者）
（Word：38KB）
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（PDF：18KB）
C4.特定負担限度額認定申請書（旧措置入所者）
（Word：43KB）
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（PDF：40KB）
C5.償還払い支給申請書
（Word：47KB）
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（PDF：35KB）
C6.軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付確認申請書
（Word：47KB）
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（PDF：75KB）
C7.特定入所者介護（介護予防）サービス費特例支給申請書
（Word：52KB）
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（PDF：138KB）
C8.介護保険保険給付の受領委任に関する届
（Word：44KB）
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（PDF：129KB）
C9.相続人代表者届・委任状
（PDF：151KB）
C10.高額介護サービス費支給申請書
（Word：53KB）
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（PDF：46KB）
C11.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
（Word：45KB）
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（PDF：143KB）
C12.介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更)届出書
（Word：50KB）
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（PDF：176KB）
C13.居宅サービス計画作成依頼（変更)届出書（小規模専用）
（Word：48KB）
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（PDF：167KB）
C14.居宅介護サービス計画作成・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント廃止届出書
（Word：48KB）
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（PDF：26KB）
C15.居宅サービス計画自己作成届出書
（Word：30KB）
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（PDF：15KB）
C16.認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所サービスの利用を必要とする理由書
（Word：50KB）
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（PDF：33KB）
C17.誓約書
（Word：35KB）
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（PDF：66KB）
C18.念書
（Word：30KB）
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（PDF：42KB）
C19.介護給付費内容調査書（介護用傷病届）
（Word：
申請・手続き
出典・公式ページ
https://www.city.hamamatsu.shizuoka.jp/kaigo/care_net/kyuuhushinshei.html最終確認日: 2026/6/7