鍼灸・整骨院等専用　医療費助成制度請求書

本文 鍼灸・整骨院等専用　医療費助成制度請求書 ページID：0001673 更新日：2026年3月18日更新 印刷ページ表示 表1 申請書等の名称 鍼灸・整骨院等専用　医療費助成制度請求書 ひとり親家庭医療費請求書 （PDFファイル／80KB） 子ども医療費請求書 （PDFファイル／75KB） 申請書のサイズ A4サイズ 内容 ひとり親家庭・子ども受給者証をお持ちの方が、鍼灸・柔整等の治療を受けた時の自己負担分を、市に請求する際に提出する請求書です。 請求者 鍼灸・整骨院開設者等 記載要領 柔整・鍼灸のチェック、提出年月日、開設者住所・氏名、受給者番号、被保険者証（健康保険証）記号番号、受診者氏名・生年月日・性別、保険者の名称、診療実日数、請求点数、自己負担割合、本人・家族のチェック（子ども医療以外の場合）、医療費請求額及び振込指定金融機関を記載し、捺印してください。 その他 毎月15日提出分にて締切、同月末に支払を行います。月末が休日の場合は、翌月の営業初日に支払を行います。 以下の国民健康保険に加入している方は平成22年8月診療分から公費併用レセプトとなりますので、上記請求書は使用できません。 公費併用レセプトとなる国民健康保険 和歌山県内市町村国民健康保険 和歌山県医師国民健康保険 和歌山県歯科医師国民健康保険 紀和薬剤師国民健康保険 手数料 不要 郵送の可否 可 【郵送先】 〒649-6256 和歌山県岩出市金池92番地 岩出市総合保健福祉センター　子ども家庭課　子育て支援係　あて 受付窓口 生活福祉部　子ども家庭課　子育て支援係　Tel 0736-67-6324 このページに関するお問い合わせ先 子ども家庭課 子育て支援係 〒649-6256 和歌山県岩出市金池92番地 Tel：0736-67-6324 ＜外部リンク＞ PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。 Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）