[給付]療養費の支給を申請したいとき

[給付]療養費の支給を申請したいとき ページ番号1003872 更新日 2023年7月11日 印刷 大きな文字で印刷 後期高齢者医療療養費の支給申請書 概要 次の場合いったん全額自己負担となりますが、領収書や医師の証明書（診療内容明細書・装具装着証明書）などを添付し申請することにより、払い戻しがあります。 旅行先での病気・ケガや急病などのため、保険証を持たずに診療を受けたとき。 医者の指示によるコルセットなどの治療用装具費がかかったとき。 海外渡航中に急病で医療機関にかかったとき。（海外療養費） 申請場所 市役所西館1階の保険年金課 行政サービスセンターの地域福祉係 中核型地区センター 地区センター 届出に必要なもの 後期高齢者医療被保険者証 通帳など振込口座がわかるもの 医療機関での領収書（領収印のあるもの） 医師の証明書（1のときは、診療内容明細書・2のときは、装具装着証明書・3のときは、領収書、診療内容明細書、領収明細書とそれぞれの和訳） 海外渡航が確認できるパスポート（海外療養費のみ） 調査に関わる同意書（海外療養費のみ） 手数料 無 様式サイズ A4縦 郵便による申請 可能 ※申請書に記入・押印のうえで、領収書同封で郵送してください。 ファクスによる申請 不可 お問い合わせ 担当 住所 電話番号 ファクス番号 福祉保健部　保険年金課 高齢者医療係 〒930-8510　富山市新桜町7-38 076-443-2063 076-443-1260 大沢野行政サービスセンター 地域福祉係 〒939-2293　富山市高内365 076-467-5811 076-467-2941 大山行政サービスセンター 地域福祉係 〒930-1392　富山市上滝567 076-483-1214 076-483-3081 八尾行政サービスセンター 地域福祉係 〒939-2398　富山市八尾町福島200 076-455-2461 076-455-2001 婦中行政サービスセンター 地域福祉係 〒939-2798　富山市婦中町速星754 076-465-2114 076-465-6180 申請書等 富山県後期高齢者医療療養費支給申請書 富山県後期高齢者医療療養費支給申請書 （PDF 153.3KB） 富山県後期高齢者医療療養費支給申請書　記入例 （PDF 170.1KB） 申立・誓約書 ※