予防接種実施依頼書交付申請書

予防接種実施依頼書交付申請書 予防接種実施依頼書交付申請書の詳細 ダウンロードファイル 予防接種実施依頼書交付申請書（PDF：60.3KB） 記入例（PDF：84.9KB） 内容 里帰り出産や医療機関への入院、施設入所等の理由で、広島県外の医療機関で定期予防接種を希望する場合、接種前に「予防接種実施依頼書交付申請書」を大竹市に提出いただくと予防接種を受けることができます。 申請方法 『予防接種実施依頼書交付申請書』に必要事項を記入してください。 ・市保健医療課窓口にも置いています。 市保健予防係に提出してください。 ・予防接種を受けたい医療機関で、大竹市在住者が接種可能であることを確認してください。 ・県外の相手先市町村（予防接種担当課）へ受け入れ状況を確認してください。 ・郵送による発行をご希望の方は、82円切手を貼付した返信用封筒も併せて送付してください。 ・記載された事項について、お電話等で問い合わせていただくことがあります。 大竹市から「予防接種実施依頼書」が郵送されます。 「予防接種実施依頼書」を予防接種する市町の担当部署へ提出し、指示を受けてください。 申請受付窓口 大竹市健康福祉部保健医療課保健予防係 郵送の可否 可 代理提出の可否 可 関連ページ 広島県外の医療機関で予防接種を受ける方へ 問い合わせ先 保健医療課保健予防係 電話番号：(0827)59-2140 こども家庭課母子保健係 電話番号：(0827)59-2140 ファクス：(0827)57-7130 ho-yobou@city.otake.hiroshima.jp PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader（Acrobat Reader）」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader（Acrobat Reader）」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。 更新日：2022年09月28日