指定難病　還付請求の手続き（受給者証が届くまでに医療費を支払ったことによる請求）

指定難病　還付請求の手続き（受給者証が届くまでに医療費を支払ったことによる請求） 更新日：2025年11月20日 新規申請、更新申請などを行ったのち、受給者証が手元に届くまでに医療費を支払われた場合の還付請求のご案内のページです。 下記の必要書類をご準備のうえ、大津市保健所、すこやか相談所の窓口にてお手続きください。（大津市保健所は郵送でも受付可） 【ご注意ください】高額療養費の還付を先に受けてください 当制度の還付は、健康保険の高額療養費制度の適用ののちに還付がなされます。 高額療養費の適用がある場合は、まずはそちらの還付を受けてから請求をお願いします。 高額療養費が未還付の場合は返金はできません ので、ご注意ください。 必要書類 特定医療（指定難病）療養費請求書 療養費請求書(PDFファイル:102.1KB) 療養費請求書(Wordファイル:47KB) ・請求金額欄は空欄にしておいてください。 ・請求者欄に誤記入があった場合、新しい用紙に書き直してください。 訂正印での訂正はできません。 現在お持ちの受給者証の写し 特定医療（指定難病）療養費証明書 療養費証明書（医療保険用）(PDFファイル:173.2KB) 療養費証明書（介護保険用）(PDFファイル:83.8KB) ・難病での医療費がいくらかかったか証明する書類です。 ・医療機関窓口にて月ごとに1枚記入してもらってください。 自己負担上限額管理票の写し（請求する月に記載がある場合のみ） 高額療養費の支給決定通知書の写し（請求する月に適用があった場合のみ） 同意書（高額療養費の該当者のみ） 同意書(PDFファイル:75.4KB) 高額療養費の内訳を、ご加入の保険者に確認する際に使用します。 振込先口座の通帳の写し・キャッシュカードの写し（どちらかひとつ） ・通帳の写しを添付される際は、通帳を1ページひらいた箇所（銀行名、支店名、口座番号、口座名義が確認できる箇所をコピーしてください。） ・信用金庫等も振込先に指定できます。 還付額 還付額（健康保険が3割負担の方） 医療機関に支払った額 還付額 備考 自己負担上限額以上 支払額から自己負担上限額を引いた額 支払額を2割負担として再計算した場合に、その額が自己負担上限額以下の場合は、かかった総医療費の1割分 高額療養費の支給があった場合は、支払額から高額療養費の還