加東市外で定期予防接種を受ける前に提出する書類

加東市外で定期予防接種を受ける前に提出する書類 更新日：2024年04月04日 子どもの定期予防接種 広域的予防接種申込書の詳細（子どもの予防接種） ダウンロードファイル 広域的予防接種申込書(PDFファイル:83.1KB) 用紙の大きさ A4サイズ（縦向き） 書類の内容 市内の予防接種協力医療機関以外（兵庫県内）の医療機関または施設で予防接種を受けるにあたって、事前に提出していただきます。 予防接種の費用 無料 （申し込みをせず予防接種を受けた場合は、その費用については全額自己負担となります。） 手数料 無料 手続きに必要なもの 母子健康手帳 備考 ・手続き後、医療機関または施設に提出する書類をお送りするまで、約1週間かかります。 ・加東市外であっても、小野市内の医療機関または施設であれば、手続きは不要です。 圏域外予防接種依頼書の詳細（子どもの予防接種） ダウンロードファイル 圏域外予防接種依頼書(PDFファイル:36.3KB) 用紙の大きさ A4サイズ（縦向き） 書類の内容 県内の広域的予防接種協力医療機関以外の医療機関または施設で、予防接種を受けるにあたって、事前に提出していただきます。 予防接種の費用 予防接種の費用を助成（上限額あり） （申し込みをせず予防接種を受けた場合は、その費用については全額自己負担となります。） 手数料 無料 手続きに必要なもの 母子健康手帳 備考 ・手続き後、医療機関または施設に提出する書類をお送りするまで、約1週間～2週間かかります。 成人の定期予防接種 広域的予防接種申込書の詳細（成人の予防接種） ダウンロードファイル 広域的予防接種申込書(PDFファイル:83.1KB) 用紙の大きさ A4サイズ（縦向き） 書類の内容 市内の予防接種協力医療機関以外（兵庫県内）の医療機関または施設で予防接種を受けるにあたって、事前に提出していただきます。 予防接種の費用 無料 （申し込みをせず予防接種を受けた場合は、その費用については全額自己負担となります。） 手数料 無料 手続きに必要なもの 予防接種を受ける人の医療証等 （年齢及び市内在住が確認できるもの） 備考 ・手続き後、医療機関または施設に提出する書類をお送りするまで、約1週間かかります。 ・申し込みをせず予防接種を受けた場合は、その費用については全額自己負担となります。 ・〈高齢者インフルエンザ〉加東市外であっても、小野市、三木市、加西市、西脇市、多可町の医療機関または施設であれば、手続きは不要です。 ・〈高齢者肺炎球菌〉加東市外であっても、小野市の医療機関または施設であれば、手続きは不要です。 圏域外予防接種実施依頼書交付申込書の詳細（成人の予防接種） ダウンロードファイル 圏域外予防接種実施依頼書交付申込書(PDFファイル:43.3KB) 用紙の大きさ A4サイズ（縦向き） 書類の内容 県内の広域的予防接種協力医療機関以外の医療機関または施設で、予防接種を受けるにあたって、事前に提出していただきます。 予防接種の費用（高齢者肺炎球菌） 無料 （申し込みをせず予防接種を受けた場合は、その費用については全額自己負担となります。） 予防接種の費用（高齢者インフルエンザ） 予防接種の費用を助成（上限あり） （費用を一度立て替えていただき、後日、領収書と請求書を持参または郵送してください。） 手数料 無料 手続きに必要なもの 予防接種を受ける人の医療証等 （年齢及び市内在住が確認できるもの） 備考 ・手続き後、医療機関または施設に提出する書類をお送りするまで、約1週間～2週間かかります。 この記事に関するお問い合わせ先 加東市 健康福祉部 健康課（保健センター） 〒673-1493 兵庫県加東市社50番地 庁舎2階 電話番号：0795-43-0435 ファックス：0795-42-3978 ​​​​​​​ メールフォームによるお問い合わせ PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader（Acrobat Reader）」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader（Acrobat Reader）」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。