居宅介護(支援)住宅改修・特定福祉用具購入費申請様式

居宅介護(支援)住宅改修・特定福祉用具購入費申請様式 ページ番号1001160 更新日 2025年8月8日 印刷 大きな文字で印刷 居宅介護(支援)住宅改修費 介護保険の要介護認定または要支援認定を受けた方が、住宅で生活に支障がないように お住まいの住宅を改修した場合には、申請により改修費用の9割（自己負担額に応じて 8割又は7割）が介護保険から給付されます。限度額は、20万円の範囲内とします。 ※　必ず事前に南知多町役場に申請が必要です。着工後の申請は受理できず、介護給付を受けることができません。先ずは担当ケアマネジャーに相談しましょう。 住宅改修を予定されている方へ （PDF 104.3KB） 住宅改修費支給申請様式 【ケアマネ向け】住宅改修についての説明 （PDF 63.7KB） 【事業者向け】住宅改修についての説明 （PDF 121.4KB） 【必須】事前・事後申請用チェックリスト （Excel 20.9KB） 住宅改修費支給申請書（償還払い用） （Word 20.3KB） 住宅改修費支給申請書（受領委任払用） （Word 19.9KB） 住宅改修が必要な理由書 （Excel 63.5KB） 住宅改修の所有者の承諾書 （Word 26.5KB） 入院中・認定申請中・住居が異なる場合の承諾書 （Excel 16.5KB） 住宅改修　受領の委任状 （Word 37.0KB） 改修内容変更の理由書 （Word 12.9KB） 住宅改修申請取下書 （Word 15.6KB） 住宅改修事前確認申請取下書(ケアマネ用) （Word 16.6KB） 居宅介護(支援)福祉用具購入費 福祉用具購入費支給申請書（償還払い用） （Word 20.0KB） 福祉用具購入費支給申請書 （受領委任払い用） （Word 19.3KB） 福祉用具　受領の委任状 （Word 37.0KB） 購入できる種目は、原則として1回限りです。ただし、破損した場合や用途及び機能が異なる場合、介護の必要の程度が著しく高くなった場合などは、同一種目であっても支給が認められることがあります。（事実が確認できる写真や書類が必要です。） 令和6年度から販売の対象となるスロープ、歩行器、単点杖、多点杖についてもこれまでの特定福祉用具の購入対象品目同様、原則購入は1点に限ります。ただし、ロフストランドクラッチやスロープのような種目の性質上から複数個の利用が想定される品目については、複数個の必要性を確認するため、設置場所のわかる図面と写真の提出により、必要に応じ支給を認めます。 令和6年度から販売の対象となるスロープ、歩行器、単点杖、多点杖については、身体状況の変化の見通しに関して医師や専門職等から聴取した意見がわかる書類を添付してください。 受領委任払い制度について 1．介護保険福祉用具購入費及び住宅改修費受領委任制度について 利用者の一時的な負担を軽減し、住宅改修制度をより利用しやすくするため、「償還払い」によるほか、令和元年11月から新たに住宅改修費の「受領委任払い制度」を開始しました。 「受領委任払い制度」とは、利用者は費用額の1割、2割または3割のみを施工事業者に支払い、保険給付される9割、8割または7割分は、南知多町が利用者から受領に関する委任を受けた施工事業者に直接支払うことにより、利用者の一時的な費用負担を回避する方法です。 ※　工事業者について、事前に南知多町役場に事業者登録をする必要があります。 介護保険福祉用具購入費及び住宅改修費受領委任払実施要綱 （PDF 49.5KB） 福祉用具購入・住宅改修受領委任登録事業所一覧 （PDF 71.4KB） 2．受領委任払いの事業者登録について 工事業者及び福祉用具販売業者が受領委任払い制度を利用する場合、事前に南知多町役場へ登録申請をする必要があります。下記の書類を南知多町役場ふくし課まで提出してください。住宅改修着工及び福祉用具販売前に必ず登録が必要です。確認書については押印した2部が必要なためご注意ください。 【要提出】事業者登録（変更）申請書（様式第1） （Word 17.6KB） 【要提出】確認書（様式第2）【2部提出が必要です】 （Word 16.7KB） 受領委任払い事業者登録を行う事業者の方へ （PDF 48.4KB） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お持ちでない方は アドビシステムズ社のサイト（新しいウィンドウ） からダウンロード（無料）してください。 このページに関する お問い合わせ ふくし課 〒470-3495　愛知県知多郡南知多町大字豊浜字貝ケ坪18番地 電話：0569-65-0711　ファクス：0569-65-0694 ふくし課へのお問い合わ