予防接種に関する申請書等のダウンロード(成人)

予防接種に関する申請書等のダウンロード(成人) ページID： 15598 予防接種実施依頼書 寝屋川市、守口市、門真市、大東市、四條畷市 以外 の 各市が指定する医療機関で上記の予防接種を希望する場合 は、予防接種実施依頼書が必要です。 必ず予防接種を受ける前に 交付の手続きをしてください。 詳しくは、各予防接種又はよくある質問のページからご確認ください。 予防接種依頼書発行申請書（成人） (PDFファイル: 212.8KB) 費用免除券 生活保護受給者が上記の予防接種において、費用免除券を委託医療機関に提出すると自己負担額が免除になります。 必ず予防接種を受ける前に 交付手続きをしてください。 申請時に必要な書類 など詳しくは、よくある質問のページからご確認ください。 令和7年度から予防接種を受ける本人が申請する場合、生活保護受給証明書の提出が不要となりました。 成人用肺炎球菌ワクチン予防接種実費徴収分免除及び接種券交付申請書 (PDFファイル: 98.8KB) 高齢者帯状疱疹ワクチン予防接種実費徴収分免除及び費用免除券交付申請書 (PDFファイル: 370.6KB) 高齢者インフルエンザワクチン接種実費徴収分免除及び費用免除券交付申請書 (PDFファイル: 400.2KB) 高齢者新型コロナウイルスワクチン接種実費徴収分免除及び費用免除券交付申請書 (PDFファイル: 410.2KB) 費用免除券委任状 (PDFファイル: 73.6KB) 助成金の請求 成人用肺炎球菌 / 高齢者帯状疱疹ワクチン / 高齢者インフルエンザ / 高齢者新型コロナ 予防接種実施依頼書をもって接種を受けた方は、予防接種に要した費用の一部又は全部が助成されます。 必要書類や申請方法は、よくある質問からご確認ください。 なお、 予防接種を受けた方以外 が、 申請（届出） 又は 補助金を受領する場合 は、 委任状が必要です。 委任状は、 届出される前に 予防接種を受けた方が署名して届出人にお渡しください。 署名された委任状がない場合は、申請を受理できない場合があります。 寝屋川市成人用肺炎球菌予防接種報告書兼助成金交付請求書 (PDFファイル: 302.7KB) 寝屋川市高齢者帯状疱疹ワクチン予防接種報告書兼助成金交付請求書 (PDFファイル: 442.0KB) 寝屋川市高齢者インフルエンザワクチン接種報告書兼助成金交付請求書 (PDFファイル: 4.0MB) 寝屋川市高齢者新型コロナウイルスワクチン接種報告書兼助成金交付請求書 (PDFファイル: 4.0MB) 委任状（定期接種） (PDFファイル: 144.6KB) 成人麻しん風しん（MR）混合予防接種・風しん予防接種（大人）/ 高齢者肺炎球菌 市内取扱医療機関以外で接種を受けた方は、予防接種に要した費用の一部が助成されます。 必要書類や申請方法は、以下のリンク先からご確認ください。 なお、 予防接種を受けた方以外 が、 申請（届出） 又は 助成金を受領する 場合は、 委任状が必要です。 委任状は、 届出される前に 予防接種を受けた方が署名して届出人にお渡しください。 署名された委任状がない場合は、申請を受理できない場合があります。 寝屋川市成人麻しん風しん等予防接種助成金交付申請書兼請求書 (PDFファイル: 269.7KB) 寝屋川市肺炎球菌予防接種助成金交付申請書兼請求書 (PDFファイル: 312.6KB) 委任状（任意接種） (PDFファイル: 199.8KB) 各予防接種・よくある質問 よくある質問 （予防接種）実施依頼書の発行申請（市外で接種を希望する方） （予防接種）費用免除券の申請 （予防接種）助成金の申請（市外で接種された方） 各種予防接種 成人用肺炎球菌予防接種 高齢者帯状疱疹 高齢者インフルエンザワクチン接種 高齢者新型コロナウイルスワクチン接種 成人麻しん風しん(MR)混合予防接種・風しん予防接種(大人)の費用助成 高齢者肺炎球菌予防接種の費用助成 この記事に関するお問い合わせ先 健康づくり推進課 〒572-8533 大阪府寝屋川市池田西町28番22号（市立保健福祉センター１階） ※総務担当 電話:072-812-2372 ファックス:072-812-2116 ※健康づくり担当 電話:072-812-2002 ファックス:072-812-2116 ※保健事業担当 電話:072-812-2374 ファックス:072-812-2116 メールフォームによるお問い合わせ PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader（Acrobat Reader）」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader（Acrobat Reader）」ダウンロードボタンをクリック