妊活サポート事業（不妊治療費保険診療助成）について

「横芝光町妊活サポート事業」のお知らせ 不妊治療費の助成について 横芝光町では、不妊治療を行っているご夫婦に治療の一部を助成し、子どもがほしい人が安心して子どもを生み育てることができるように支援します。 対象者 次の条件をすべて満たす方を対象とします。 保険給付を伴う不妊治療等を開始していること。 法律上の婚姻をしている、または事実婚関係にあること。 夫婦または夫婦の一方が町内に住所を有し、1年以上継続して居住していること。 （※例として、夫の住所が他市町村にあり、妻が町内に住所を有する場合、妻の治療費のみ助成します。また治療中や治療後に横芝光町に転入した場合、転入から1年経過すれば申請が可能となります。） 町税の滞納がないこと。 同一治療期間において、他 の市町村の助成を受けていないこと。 対象となる不妊治療の例（保険適応される不妊治療が対象となります。） 不妊検査（不妊治療等を伴わない不妊症を診断するための検査を除く） 一般不妊治療（タイミング法、人工授精） 生殖補助医療（体外受精、顕微授精、男性不妊の手術等） ​助成金額 不妊治療等に係る一部負担金から高額療養費等の額を引いた自己負担額の2分の1（千円未満切り捨て）の額とし、1年度あたり10万円を上限に助成します。 保険医療機関が作成する「不妊治療等にかかる費用の助成事業受診証明書（申請書類(2)）」に係る文書料として、1年度あたり1万円を上限に助成します。 ※支給が不可となった場合に、揃えていただいた書類等の取得に自己負担金が発生していても還付する制度はありません。ご了承ください。 申請の流れ 医療機関にて不妊治療を受ける 横芝光町健康こども課へ相談及び申請 ★事前に予約が必要です 妊活サポート事業予約フォーム https://logoform.jp/form/X36p/972438 ＜外部リンク＞ または電話 0479-82-3400 にてご予約ください。 ※「不妊治療等にかかる費用の助成事業受診証明書（申請書類2）」の記載を医療機関に依頼する前に 健康こども課まで一度ご相談ください。 ※申請は余裕をもってお越しください。 町からの助成決定（申請から支給可否の決定まで1か月程かかります） 申請期限 保険給付を伴う不妊治療等に係る医療費を支払った日の翌日から起算して 2年以内 とします。 申請書類 不妊治療費保険診療助成金支給申請書兼請求書 不妊治療費等に係る費用の助成事業受診証明書 医療機関等が発行する不妊治療費等に係る費用の領収書および明細書（原本）、文書料の領収書等（原本） 医療保険各法に基づく被保険者または被扶養者であることを証する書類の写し​ 申請者本人名義の振込先口座がわかるものの写し 町税の滞納がないことを証明する書類​ 【限度額や高額療養費が適応されている方】 7.「限度額適用認定証」または「高額療養費の支給額証明書」の写し 【付加給付や、任意の保険からの給付があった方のみ】 8.給付額がわかるものの写し 【事実婚のみ】 9.事実婚関係にあっては、事実婚関係に関する申立書 ​ ※1,2,9の書類はダウンロードできます。 申請書類など詳しくは、下記のファイルをご確認ください。 妊活サポート事業のお知らせ [PDFファイル／155KB] 書類のダウンロード 不妊治療費保険診療助成金支給申請書兼請求書 不妊治療費保険診療助成金支給申請書兼請求書 [PDFファイル／131KB] 不妊治療費保険診療助成金支給申請書兼請求書(記入例) [PDFファイル／67KB] 2.不妊治療費等に係る費用の助成事業受診証明書 不妊治療費等に係る費用の助成事業受診証明書 [PDFファイル／98KB] 9.事実婚関係にあっては、事実婚関係に関する申立書 事実婚関係に関する申立書 [PDFファイル／63KB] ＜外部リンク＞ PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。 Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）