茨木市外で定期予防接種を希望される人へ（接種する前の手続き）

茨木市外で定期予防接種を希望される人へ（接種する前の手続き） 更新日：2025年06月01日 ページID： 67103 定期の予防接種は、お住まいの市区町村で受けていただくものとなっております。 里帰り等の理由により、茨木市の委託医療機関以外で定期予防接種を希望される方は、接種前に「定期予防接種依頼書」の交付が必要です。 茨木市が発行する定期予防接種依頼書により予防接種を受けた場合、所定の手続きをとることで、費用を助成します。（上限額あり） （例外） 池田市・吹田市・摂津市・豊中市・箕面市・高槻市・島本町・能勢町・豊能町 の委託医療機関で接種される場合は、依頼書は不要です。 ※必ず接種までに依頼書の発行を受けてください。依頼書の発行以前に受けた予防接種は助成の対象になりません。 費用助成の対象となる方 次の全てに該当する方 予防接種を受けた日において茨木市に住民登録がある方 やむを得ない理由により茨木市以外で予防接種を受ける方 定期予防接種依頼書の交付を事前に受けている方 【定期予防接種依頼書とは】 予防接種法により、予防接種を実施する医療機関等のある市町村長、院長または施設長に対して、茨木市民への接種を依頼する文書です。この文書があることで、その予防接種を市が定期予防接種と認め、予防接種により健康被害が生じた際の救済措置を茨木市が講じることができます。 対象となる予防接種 予防接種法で定められた接種期間内に接種されたワクチンです。 詳細は 定期（公的）接種の種類と接種方法等（一覧表） を参照ください。 任意の予防接種（おたふくかぜ、子どものインフルエンザ等）は対象外です。 依頼書の発行手続き 依頼書の発行申請前に、接種を希望する市区町村の予防接種担当部署に、次の4点を確認していただき、特に(4)については申請の際にお伝えください。 (1)「他市区町村に住民登録がある人でも接種可能か」・・他市区町村のかたを受け入れない市区町村もあります。 (2)「接種費用は有料か無料か」・・他市区町村のかたは有料の場合があります。 (3)「依頼書の提出先は医療機関か市区町村か」・・直接医療機関に持参する場合や、事前に 市区町村の担当課に提出する場合などがあります。 (4)「依頼書のあて先は」・・市区町村長のこともあれば、医療機関になることもあります。 以上をご確認のうえ、申請してください。 下記の電子申請フォームに必要事項を記入して送信してください。 内容を確認でき次第、依頼書を作成させていただきます。（内容に不備や不明な点があった場合、電話又はメールでお問い合わせさせていただきます。ご回答が得られるまで依頼書の発行を行うことができません。） 依頼書ができましたら、ご連絡の上、申請されました住所に郵送します。 （到着までに1週間から10日程お時間をいただく場合がございます） お急ぎの方は、こども支援センター窓口で申請してください。 申請と異なる種類の予防接種を受けられた場合、助成の対象とはなりませんので、事前に接種医療機関に確認するなどし、間違いのないようご注意ください。 公的（定期）予防接種実施依頼書電子申請入力フォーム 公的（定期）予防接種実施依頼書交付申請書ダウンロード 電子申請による申請方法のほか、下記申請書様式をダウンロードし必要事項を記入のうえ、窓口または郵送で申請することもできます。内容の確認ができ次第、依頼書を作成させていただきます。 作成できましたら、 窓口で申請された場合は、即日、窓口で交付します。 郵送で申請された場合は、後日郵送で交付します。 郵送で申請される場合は、必ず返信用の封筒に返信先を記入のうえ、110 円切手をお貼りください。なお、依頼書は1回の予防接種につき1枚発行します。一度に複数の依頼書を申請される場合は、切手を多めにご用意ください。 申請と異なる種類の予防接種を受けられた場合、助成の対象とはなりませんので、事前に接種医療機関に確認するなどし、間違いのないようご注意ください。 公的（定期）予防接種実施依頼書交付申請書 (PDFファイル: 195.5KB) 接種当日 定期予防接種依頼書のほか、予約をした際に医療機関から指示があったものを持参し、有料の場合は接種費用を全額お支払いください。 その際、ワクチンごとの予防接種費用内訳が分かるもの（領収書または診療報酬明細書）と、予防接種の記録が分かるもの（母子健康手帳の接種記録、予診票の写し）を必ず受け取ってください。 定期接種と認められない場合（誤った接種間隔、対象年齢外で接種したなど）は助成の対象となりませんので、ご注意ください。 助成金の申請と請求方法は、 茨木市および北摂一部地域以外で、定期予防接種を希望される人へ（接種後の手続き） をご確認ください。