国民健康保険高額療養費支給申請書兼請求書

国民健康保険高額療養費支給申請書兼請求書 国民健康保険高額療養費支給申請書兼請求書の詳細 ダウンロードファイル 国民健康保険高額療養費支給申請書兼請求書（EXCEL：25.8KB） 記載要領 診療月は必ず記載してください。 申請書は1ヶ月に1枚の記載となります。 療養を受けた方の被保険者記号番号、氏名、生年月日、世帯主との続柄を記入してください。 療養を受けた期間、医療機関の名称および所在地、傷病名を記入してください。 支払い方法を選択してください。（□欄にチェックをいれてください） 「振込口座を指定する」を選択した場合は、振込先金融機関名、支店名、口座番号を記入してください。 療養に要した費用に関する証拠書類を添付して申請してください。 その他 振込先金融機関は、世帯主名義の口座に限ります。 届出は、世帯主名で届出てください。 この記事に関するお問い合わせ先 保険年金課 保険年金係 健康保険担当 〒590-0592大阪府泉南市樽井一丁目1番1号 電話番号：072-483-3431 ファックス番号：072-483-0325 e-mail:kokuhonenkin@city.sennan.lg.jp お問い合わせはこちらから