北上市不妊治療費助成制度のご案内

北上市不妊治療費助成制度のご案内 1.特定不妊治療費助成 北上市では、特定不妊治療（体外受精、顕微授精）を受けた夫婦に対して、経済的な負担を軽減するため、治療費の一部を助成します。 注）高額療養費制度や付加給付制度で返還された金額は補助の対象となりません。 申請前に加入している保険組合へご確認ください。 特定不妊治療費助成の詳細 対象者 夫婦（事実婚を含む） 北上市に住所を有する人（治療開始日から助成が決定されるまでの期間） 治療開始日の妻の年齢が43歳未満 対象治療等 体外受精、顕微授精等の特定不妊治療　（注意）先進医療を含む 助成限度額 1回10万円。男性不妊治療を合わせて行った場合：10万円を限度額として追加助成 （1回の治療の判断については医療機関にご確認ください。） 注）当該医療費に対する高額療養費の給付を除いた自己負担額が助成の対象となります 助成回数 初めての治療開始時点の女性の年齢 40歳未満：1子につき保険適用分6回まで 40歳以上43歳未満：1子につき保険適用分3回まで 申請期間 治療終了日の翌日から5か月末日 申請書類等 【共通の必要書類等】 不妊治療費助成金交付申請書兼請求書 一般 ・ 特定不妊治療医療機関受診等証明書 印鑑 申請書に記入した振込先の口座番号が確認できるもの 保険証または保険者名・記号番号が確認できるもの 限度額認定証またはマイナポータルでの限度額区分の窓口提示 【高額療養費制度・付加給付制度が適応される場合】 当該医療費に対する高額療養費等の給付の決定通知書 【院外処方がある場合】 治療した医療機関以外で処方された薬剤の領収書と明細書 院外処方があった日の医療機関が発行した診療明細書 【夫婦の住所が異なる場合】 戸籍全部事項証明書 【事実婚の場合】 両人の戸籍全部事項証明書 事実婚関係に関する申立書 生計が同一であるとわかる書類 （住民票など） 申請・問い合わせ先 北上市健康こども部こども家庭センター 電話番号：0197-72-8297 2．一般不妊治療費助成 北上市では、一般不妊治療（検査を含む）を受けた夫婦に対して、治療費の一部を助成します。 注）高額療養費制度や付加給付制度で返還された金額は補助の対象となりません。 申請前に加入している保険組合へご確認ください。 一般不妊治療費助成の詳細 対象者 夫婦（事実婚を含む） 北上市に住所を有する人（治療開始日から助成が決定されるまでの期間） 対象治療等 年度に関わらず、不妊治療の目的で実施した検査・治療費（診断のための検査・治療効果を確認するための検査等を含む） 助成対象の検査や治療の詳細 夫 妻 検査 精液検査、内分泌検査、画像検査等 超音波検査、内分泌検査、卵管疎通性検査、子宮鏡検査、フーナーテスト等（注意）先進医療を含む 治療 タイミング法、薬物療法、人工授精等 助成限度額 検査・治療を開始した日の属する月から連続する12か月の期間（助成期間）につき、自己負担額に対して、夫婦1組あたり10万円を限度に助成 注）当該医療費に対する高額療養費等の給付を除いた自己負担額が助成の対象となります 申請期間 助成期間が終了する月から5か月末日 （助成を受ける期間の、治療開始日から1年5か月末日まで） 申請書類等 【共通の必要書類等】 不妊治療費助成金交付申請書兼請求書 一般 ・ 特定不妊治療医療機関受診等証明書 印鑑 申請書に記入した振込先の口座番号が確認できるもの 保険証または保険者名・記号番号が確認できるもの 限度額認定証またはマイナポータルでの限度額区分の窓口提示 【高額療養費制度・付加給付制度が適応される場合】 当該医療費に対する高額療養費等の給付の決定通知書 【院外処方がある場合】 治療した医療機関以外で処方された薬剤の領収書と明細書 院外処方があった日の医療機関が発行した診療明細書 【夫婦の住所が異なる場合】 戸籍全部事項証明書 【事実婚の場合】 両人の戸籍全部事項証明書 事実婚関係に関する申立書 生計が同一であるとわかる書類 （住民票など） 申請先・問い合わせ先 北上市健康こども部こども家庭センター 電話番号：0197-72-8297 北上市不妊治療費助成事業のお知らせ (PDFファイル: 303.6KB) （一般・特定）不妊治療費助成金交付申請書兼請求書 (PDFファイル: 81.3KB) 【記入例】（一般・特定）不妊治療費助成金交付申請書兼請求書 (PDFファイル: 372.8KB) 特定不妊治療医療機関受診等証明書 (PDFファイル: 152.4KB) 一般不妊治療医療機関受診等証明書 (PDFファイル: 122.7KB) 一般・特定不妊治療　申立書 (PDFファイル: 37.4KB) 【Q＆A】不妊治療費助成事業について