福祉医療費支給申請書（高齢期移行助成制度）

高齢期移行助成制度とは、高齢期移行助成受給者証の交付を受けた人に対して、健康保険が適用される医療費について県と町が自己負担額の一部を助成することにより、医療費の費用負担を軽減する制度です。 1 対象者 香美町内に住所を有する 65歳から69歳 （ただし障害認定を受けた後期高齢者医療被保険者を除く）の人で、所得要件を満たす人、あるいは一定の所得以下で身体的理由等の要件を満たす人（要介護2以上）。 （注意）本人が何らかの医療保険の加入者であることが必要条件です。 （注意）次の人は、対象外となります。 生活保護受給者 重度（精神）障害者医療費助成受給者 高齢重度（精神）障害者医療費助成受給者 母子家庭等医療費助成受給者 後期高齢者医療制度 2 助成内容 保険診療に係る医療費の負担限度額を超えた自己負担分を助成します。医療機関などで受給者証を提示のうえ、以下の一部負担金をお支払いください。 対象となる人 65歳以上70歳未満で、下記の要件を満たす方（誕生日が昭和27年7月1日以降の人） 助成内容の対象となる人の詳細 区分 要件 区分1 町民税非課税世帯で、世帯全員に所得がない人（年金収入80万9千円以下かつ所得なし） 区分2 町民税非課税世帯で、本人の年金収入とその他の所得を加えた額が80万9千円以下であり、かつ要介護2以上の人 一部負担金 一部負担金の詳細 区分 負担割合 負担限度額 外来 負担限度額 入院等 区分1 2割 8,000円 15,000円 区分2 2割 12,000円 35,400円 （注意）次の場合は、助成対象外となります。 保険適用のない医療費や医療材料 （例：入院時の食事代、差額ベット代、予防接種料など） 3 払い戻し・請求手続き 次の場合は、請求全額を医療機関などの窓口で一旦お支払いいただき、役場健康課健康保険係または各地域局地域生活係で請求手続きをしてください。福祉医療の一部負担金、高額療養費などを差し引いた額を支給します。 兵庫県外の医療機関などを受診したとき 他公費医療の自己負担額を支払ったとき やむをえない理由で受給者証を提示できなかったとき など 申請書に記入のうえ、役場健康課健康保険係または各地域局地域生活係にご提出ください。（申請書は、窓口にあります。） 申請の際に必要なもの 健康保険の「資格確認書」、または「資格情報のおしらせ」など 受給者証 他公費医療の受給者証（他公費医療助成分の申請の場合） 医療機関などの領収書（原本） 振込先口座の確認できるもの（通帳など） 本人と確認できるもの（マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど） 個人番号を確認できるもの（マイナンバーカード、通知カード） ダウンロード 福祉医療費支給申請書 (Wordファイル: 44.5KB) 福祉医療費支給申請書 (PDFファイル: 85.7KB) 関連リンク 乳幼児等医療費助成制度【福祉医療】 重度（精神）障害者医療費助成制度【福祉医療】 高齢重度（精神）障害者医療費助成制度【福祉医療】 母子家庭等医療費助成制度【福祉医療】 こども医療費助成制度【福祉医療】 福祉医療制度の所得制限 この記事に関するお問い合わせ先 健康課 電話番号：0796-36-1114 お問い合わせ PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader（Acrobat Reader）」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader（Acrobat Reader）」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。 みなさまのご意見をお聞かせください このページの内容は分かりやすかったですか わかりやすかった 普通 わかりにくかった このページは見つけやすかったですか 見つけやすかった 普通 見つけにくかった