里帰り等のために２３区外で定期予防接種を希望される方へ

里帰り等のために２３区外で定期予防接種を希望される方へ 里帰り等の理由で２３区外で定期予防接種を受ける場合、事前に「予防接種依頼書」の交付申請手続きが必要です。 なお、お子さんが「予防接種依頼書」に基づき２３区外で定期予防接種を接種した場合、後日「足立区依頼書による（里帰り出産等）定期予防接種費用助成制度」において償還払いの申請が可能です。 予防接種依頼書 定期予防接種は、住所地を管轄する自治体が実施するように定められています。 ただし、足立区の発行する「予防接種依頼書」を入手することで、住所地外（２３区外）で定期予防接種を受けることができます。 この「予防接種依頼書」に基づいて接種をすることにより、万が一予防接種による健康被害が発生した場合、予防接種法による救済措置の対象となります。 「予防接種依頼書」の発行には、以下の通り申請が必要です。なお、申請から発行までに１０日前後かかります。接種に間に合うよう、事前に申請してください。 申請方法 接種を希望する医療機関を決め、医療機関の備え付けの予診票ではなく足立区が発行する予診票が必要かどうか事前に確認してください。（足立区の予診票が必要な場合の手続きは※２参照） オンラインもしくは郵送、区役所窓口で依頼書交付申請を行ってください。 窓口：お子さまの母子健康手帳をお持ちのうえ、区役所南館２階保健予防課までお越しください。 オンライン申請： https://shinsei.city.adachi.tokyo.jp/apply/guide/2777（外部サイトへリンク） 郵送申請： 記入例（PDF：154KB） を参考に 予防接種依頼書交付申請書（PDF：127KB） を作成し、足立区役所保健予防課へ郵送するか、直接保健予防課窓口に提出してください。 申請の際、母子健康手帳の「予防接種の記録」のページを確認するため、郵送の場合は該当のページのコピーを添付してください。オンライン申請は、写真データを添付していただきます。 申請が保健予防課に届き次第、お電話にて「予防接種依頼書」の内容の確認、交付後の流れの説明をします。（窓口の場合は、窓口で説明します。） 足立区が「予防接種依頼書」を、ご希望の送付先へ郵送します。 「予防接種依頼書」を医療機関に提示してワクチンを接種してください。その際、接種費用は医療機関に全額お支払いくださ