定期予防接種を県外の医療機関で希望する皆さんへ

定期予防接種を県外の医療機関で希望する皆さんへ 更新日：2026年02月03日 県外で定期予防接種を受ける場合の手続き 里帰り出産等のやむを得ない理由で、県外で定期予防接種を受ける場合、事前に「予防接種実施依頼書」の交付申請をしてください。（予防接種後に所定の手続きを行うことで、予防接種費用を払い戻します。払い戻しの上限額は予防接種により異なります。） 手続きの流れ 「予防接種依頼書交付申請書」を役場窓口に申請する。 （小児の場合は、母子健康手帳原本または、母子健康手帳の予防接種欄のコピーをお持ちください。） 役場窓口で予防接種依頼書を受け取る。 次のものをお持ちいただき医療機関で予防接種を受ける。 予防接種依頼書 予防接種予診票 医療機関窓口で予防接種費用を支払う。 「予防接種費用償還払申請書兼請求書」に次のものを添付して、役場窓口に申請する。 医療機関の領収書 （同時接種した場合は、予防接種ごとの料金内訳を記載） 予診票の原本、または写し （注意）いずれの申請も郵送での手続きが可能です。 県外の医療機関で定期予防接種を希望する皆さんへ (PDFファイル: 115.2KB) 提出書類 予防接種依頼書交付申請書 (PDFファイル: 86.1KB) 予防接種費用償還払申請書兼請求書 (PDFファイル: 85.7KB) この記事に関するお問い合わせ先 立科町役場 町民課 子育て保健係 電話: 0267-88-8407 ファクス: 0267-56-2310 お問い合せフォーム PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader（Acrobat Reader）」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader（Acrobat Reader）」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。 みなさまのご意見をお聞かせください ご意見ありがとうございました。 このページの内容は分かりやすかったですか わかりやすかった 普通 わかりにくかった このページは見つけやすかったですか 見つけやすかった 普通 みつけにくかった