小児慢性特定疾病の医療費給付の申請について（区民の方へ）

小児慢性特定疾病の医療費給付の申請について（区民の方へ） ページID： 520328316 更新日：2025年8月7日 印刷 小児慢性特定疾病医療給付制度を申請する際の必要書類についてのご案内ページです。 申請に伴う必要書類 （1）新規申請 新規申請必要書類一覧 必要書類 概要 該当者のみ 1 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（PDF形式：120KB） 申請者が記入してください。 2 小児慢性特定疾病医療意見書 指定医に記載してもらいます。 意見書の有効期間は、発行日から起算して3か月以内です。 ※様式は 小児慢性特定疾病情報センター（外部サイト） からダウンロード可能です。 受診医療機関申請書 医療機関名は、診察券や薬袋等をご確認いただき、正確にフルネームで記載してください。なお、受給者証には「全国の小児慢性特定疾病指定医療機関」と記載を統一しています。 3 世帯調書（PDF形式：124KB） 同一健康保険上の世帯員全員を記入してください。 マイナンバーについては (1)被用者保険の場合（健康保険組合、協会けんぽ、共済等） 被保険者及び患者のマイナンバーを記載してください。 (2)国民健康保険の場合（区市町村、国民健康保険組合） 被保険者及び患者を含む、世帯全員全ての方のマイナンバーを記載してください。 (3)生活保護の場合 申請者及び患者のマイナンバーを記載してください。 4 マイナンバーを確認する書類 以下のいずれかを提示してください。 ・取得対象者の個人番号カード ・取得対象者の通知カード（転居や改姓等により令和2年5月25日以後に通知カードの記載事項に変更のあった方は不可） ・取得対象者のマイナンバーが記載された住民票の写し又は住民票記載事項証明書 5 公的年金等の収入等に係る申出書（PDF形式：101KB） 該当する場合は、収入の種類と金額を証明する書類のコピーを添付してください。 ただし、別途住民税課税証明書を提出される方は不要です。 6 住民税課税（非課税）証明書 被用者保険加入で非課税の方または国民健康保険組合加入者の方のみ。 年間所得額及び所得控除額の内訳が記載されているものに限ります。 (1)被用者保険の場合 被保険者の非課税証明書をご提出ください。 (2)国民健康保険組合の場合 同一保険に加入する世帯全員の住民税課税(非課税)証明書（証明