高齢者予防接種特別措置（本町協力医療機関以外での定期接種）

高齢者予防接種特別措置（本町協力医療機関以外での定期接種） Tweet 申請書ダウンロード 高齢者予防接種依頼書交付申請書 (PDFファイル: 55.2KB) 高齢者予防接種依頼書交付申請書 (Wordファイル: 14.1KB) 高齢者予防接種費用助成申請書 (PDFファイル: 61.3KB) 高齢者予防接種費用助成申請書 (Wordファイル: 13.6KB) 高齢者予防接種費用助成申請書記載例 (PDFファイル: 78.6KB) 委任状 (PDFファイル: 23.1KB) 委任状 (Wordファイル: 10.5KB) 熊取町協力医療機関以外で定期接種を受ける場合 定期予防接種は、住民登録のある市町村で接種することが原則ですが、町外での入院や施設入所など特別の事情があり、熊取町協力医療機関以外で定期接種を受ける場合は、 必ず接種する前に「高齢者予防接種依頼書交付申請書」により「高齢者予防接種依頼書」の交付申請・発行を受けてください。この依頼書なしで接種した場合には費用助成を受けることはできません。 手続きの流れ （1）接種を希望する医療機関に事前に接種可能か確認してください。 （2）接種先の自治体（市町村）の予防接種担当部署に連絡し、以下の点について、ご確認ください。 【希望する医療機関の所属する自治体（市町村）へ確認すること】 1．依頼する相手先は、市町村長もしくは、医療機関長のいずれか。 2．接種費用の助成があるか否かについて。滞在先の市町村で助成を受けられる場合は熊取町から償還払い（払い戻し）はできません。 （3）上記を確認後、窓口か郵送で申請してください。 高齢者予防接種依頼書の発行には、受付後、約2週間かかります。郵送の時間も考慮し、余裕をもって申請してください。 【窓口での申請】 熊取ふれあいセンター1階 健康・いきいき高齢課で手続きを行って下さい。 被接種者ではない方が申し込みをされる場合は、委任状（押印要）と、代理人（受任者）の本人確認書類（マイナンバーカード等）が必要です。 【郵送の場合】1.～3.を揃えて以下送付先へ郵送してください。 1.高齢者予防接種依頼書交付申請書 2.被接種者の本人確認書類の写し 3．被接種者ではない方が申し込みをされる場合は、委任状（押印要）と被接種者の本人確認書類（マイナンバーカード等）の写しも必要です。 申請書、委任状等のダウンロードは、上記の「申請書ダウンロード」をご利用ください。 《送付先》 〒590－0451 大阪府泉南郡熊取町野田1丁目1番8号 熊取町役場 健康・いきいき高齢課 宛 （4）熊取町高齢者予防接種依頼状を交付します。 高齢者予防接種依頼書交付申請書の内容を確認・手続きを行い次第、熊取町予防接種依頼状および熊取町の予診票・説明書・済証をお渡しします。 接種費用については、一旦医療機関にて実費（医療機関が定める額）をお支払いいただき、接種後に熊取町へ手続きしていただくことで、償還払い（払い戻し）できることがあります。 （注意）接種後は、予診票（熊取町控え）および接種した医療機関発行の領収書原本を必ず受け取り、保管してください。償還払いの際に必要になります。 定期予防接種費用の償還払い（払い戻し）の手続き 【対象者】 接種前に高齢者予防接種依頼書の発行を行い、町が定める下記の自己負担金を上回る額を負担している場合は、予防接種費用と予防接種を受けた年度の町における予防接種委託料単価額のいずれか低い額から下記の自己負担額を控除した額を還付します。 （高齢定期予防接種自己負担金） 高齢者インフルエンザ予防接種：1,000円 高齢者肺炎球菌予防接種：6,000円 高齢者新型コロナ予防接種：8,000円 高齢者帯状疱疹予防接種（生ワクチン）：4,500円 高齢者帯状疱疹予防接種（組換えワクチン）：11,000円×2回 償還払いに必要なもの 1．高齢者予防接種費用助成申請書（押印要） 2．熊取町の予診票（熊取町控え） 3．接種した医療機関の発行する領収書、支払明細書（各予防接種の内訳金額が記載されているもの） 4．振込先の通帳またはキャッシュカード（郵送の場合は、金融機関名・支店名・口座番号・名義人がわかる部分のコピー） 5．被接種者と振込先口座の名義人が異なる場合は同意書（別途様式あり。詳しくはお問い合わせください。） （注意）郵送にて申請される場合は、被接種者の本人確認書類の写し、または代理人（受任者）の本人確認書類（マイナンバーカード等）の写しが必要です。 申請方法 健康・いきいき高齢課の窓口または郵送で提出してください。 申請期限 接種した年度内（3月末日）までに申請してください。 償還払いの対象にならない場合 以下の場合は、償還払いの対象になりません。予めご了承くだ