墨田区以外（里帰り先など）で予防接種を予定されている方へ

墨田区以外（里帰り先など）で予防接種を予定されている方へ ページID：263985155 更新日：2026年4月1日 里帰り出産等の理由により、23区外の医療機関で接種を希望する場合は、定期接種として取り扱うため、 事前の手続きが必要です 。 なお、妊婦向けのRSウイルスワクチンの償還払いについては、 こちら をご参照ください。 手続きの流れ 予防接種依頼書について 費用助成の申請 申請先・問い合せ先 手続きの流れ (1)墨田区に「予防接種依頼書」の発行を申請 電子申請or申請書を以下からダウンロードして郵送。 「予防接種依頼書」を指定の送付先（※接種先自治体へ確認）に郵送します。申請書受付から発行するまでに1週間～10日程度かかります。 (2)滞在先にて接種実施 依頼書または申請書様式等が区から届きましたら、一旦自費で接種をしてください。 (3)墨田区に費用助成申請 申請後、1か月程度で指定の口座にお振込みします。 ※申請内容の審査により、1か月以上のお時間をいただく場合もありますのでご了承ください。 予防接種依頼書について 墨田区民が特別区の区域内の委託医療機関以外の医療機関等で予防接種を受ける場合に、接種を実施する自治体または医療機関等へ墨田区が接種を依頼する文書です。この依頼文がないと、自費での任意接種となってしまいます。 申請方法 (1)もしくは（2）のどちらかの方法によりご申請ください。 ※申請前に、接種先市町村の自治体に「予防接種依頼書」の宛名および送付先を必ずご確認ください。 例：宛名→医療機関あて、送付先→滞在先住所 宛名→○○市長あて、送付先→○○市 （1）電子申請 予防接種依頼書電子申請受付フォーム （外部サイト） （2）郵送申請 申請書を以下よりダウンロードし、申請先住所へご郵送ください。 小児予防接種依頼書交付申請書（PDF：127KB） 小児予防接種依頼書交付申請書（エクセル：18KB） （記入例）小児予防接種依頼書交付申請書（PDF：141KB） 費用助成の申請 申請は接種を受けた日から 1年以内 に行ってください。 費用は上限額までの助成となります。 上限額（ページ内リンク） 対象者 次のすべての項目に該当する方 1　接種時に墨田区に住民登録がある方 2　里帰りなどの理由により、東京23区外の医療機関において自費で予防接種をされた