市外の医療機関で予防接種を希望される方

市外の医療機関で予防接種を希望される方 ページ番号　T1009337 更新日　 令和8年4月10日 印刷 大きな文字で印刷 県内の医療機関で受ける場合 定期の予防接種において、高山市以外の市町村にかかりつけ医がいる方や、やむを得ない事情により高山市で予防接種を受けることが困難な方も岐阜県内の協力医療機関で予防接種を受けることができます。高山市で発行した予診票を使用し、予防接種費用の自己負担はありません。 岐阜県定期予防接種の広域化について （外部リンク） 県外の医療機関で受ける場合 県外の医療機関で接種を希望される方は必ず、事前に次の申請書を健康推進課まで提出してください。 （小児用）高山市予防接種依頼書交付申請書 （PDF 56.5KB） （高齢者用）高山市予防接種依頼書交付申請書 （PDF 97.4KB） 高山市予防接種依頼書交付申請書を受付後に、詳しい手続き方法をご案内します。 （接種料金をいったん医療機関の窓口で負担していただき、後日償還払いとなります。） （注意） ・高山市が定める上限額までの払い戻しとなります。高山市の上限額よりも医療機関への支払い額が高い場合の差額は、自己負担となりますのでご了承下さい。 ・接種の際は、高山市の予診票が必要です。 よくあるお問い合わせ ・令和7年度高齢者インフルエンザ予防接種について：医療機関に支払った額に対し、自己負担が1630円になるよう差額を払い戻します。（ただし払い戻しの上限額は3370円） 例）医療機関への支払いが5300円の場合→払い戻し3370円、自己負担1930円となります。 ・令和7年度高齢者新型コロナ予防接種について：医療機関に支払った額に対し、自己負担が5100円になるよう差額を払い戻します。（ただし払い戻しの上限額は10200円） 例）医療機関への支払いが16000円の場合→払い戻し10200円、自己負担5800円となります。 ・その他の予防接種についての払い戻し上限額については、直接高山市健康推進課へお問い合わせください。 県外接種の流れ （1）「高山市予防接種依頼書交付申請書」を高山市健康推進課へ提出してください。（事前に接種を希望する医療機関へ、県外接種の受け入れの可否を確認してください。） （2）「高山市予防接種依頼書交付申請書」を受付後、約1週間程度で、申請者へ「予防接種実施依頼書」を送付します。 （3）接種当日は、「予防接種実施依頼書」と高山市の予診票を医療機関へ提出、予防接種の実施。 （4）医療機関で定められた接種料金を支払い、領収書明細書、予診票を受け取ってください。 （5）接種後はなるべく早めに、高山市健康推進課へ償還払いの手続きを行ってください。（手続きに必要な書類は、郵送または高山市健康推進課窓口で受け付けます。） PDF形式のファイルをご利用するためには、「Adobe（R） Reader」が必要です。お持ちでない方は、Adobeのサイトからダウンロード（無償）してください。 Adobeのサイトへ新しいウィンドウでリンクします。 このページに関する お問い合わせ 医療保健部　健康推進課 電話：0577-35-3160　ファクス：0577-35-3173 お問い合わせは専用フォームをご利用ください。