第三者の行為によるけがや病気（後期高齢者福祉医療費助成）

本文 第三者の行為によるけがや病気（後期高齢者福祉医療費助成） ページID：0195634 更新日：2023年1月10日更新 印刷ページ表示 概要 交通事故等、他人（自分以外の人）が原因となったケガ、病気などで、後期高齢者福祉医療受給者証を使用して治療を受けた場合は、この「被害届」等を提出していただくことになっています。 用紙サイズ A4縦 書式 福祉医療用 委任状兼同意書 [PDFファイル／191KB] 【後期高齢者福祉医療】第三者の行為による被害届 [PDFファイル／92KB] 【後期高齢者福祉医療】第三者の行為による被害届等の書類作成について [PDFファイル／104KB] 後期高齢者医療保険の提出書類も別途必要です。 記入上の注意 「第三者の行為による被害届等の書類作成について」を参照してご記入ください。 このページに関するお問い合わせ先 保険年金課 福祉医療後期高齢者担当 〒443-8601 愛知県蒲郡市旭町17番1号 Tel：0533-66-1102 Fax：0533-66-1181 お問い合わせはこちらから PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。 Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料） Tweet