予防接種等履歴書

予防接種等履歴書 更新日：2026年4月1日 予防接種等履歴書の発行 母子健康手帳・接種済証を紛失してしまった、学校から予防接種履歴の提示を求められた等の理由により、予防接種の接種履歴が必要な方に、予防接種等履歴書を発行（有料）いたします。 なお、履歴書の交付請求ができる方は、原則として本人または、同居の親族の方です。 それ以外の方が交付申請をされる場合は、委任状の提出が必要となります。 交付手数料 予防接種等履歴書 1通　300円 請求手続きについて 窓口で請求される場合 受付場所及び時間 佐久市保健センター 月曜日から金曜日 午前8時30分から午後5時15分 ただし、国民の祝日・年末年始は除く。 必要なもの（ご持参いただくもの） 窓口に来られる方の本人確認書類 請求される方の本人確認書類 委任状（本人、同居の親族以外の方が来られる場合）　※委任者本人の署名又は記名押印が必要です。 交付手数料（現金のみ） 郵送で請求される場合 窓口に来ることができない方につきましては、郵送で請求が可能です。なお、ファックス・Eメール等での請求はできません。 郵送請求された場合の送付先（返送先）は、 原則請求者の住所 になります。 送付先 〒385-8501 長野県佐久市中込3045-1　佐久市保健センター 同封するもの 請求される方の本人確認書類の写し 予防接種等履歴交付申請書 返信用封筒（送付先を記載し110円切手を貼付） 定額小為替（郵便局で必要な証明書手数料分を購入してください。） 添付書類等が不足している場合は発送ができません。不足分を再度郵送いただき、すべて揃った時点で交付・発送をいたします。 予防接種等履歴発行申請書（Word：36KB） 本人確認書類について 1点で本人確認できる書類（顔写真付きのもの） マイナンバーカード（個人番号カード）、運転免許証等 2点で本人確認する書類（顔写真のないもの） 資格確認書（旧健康保険証）、介護保険証等 担当係：保健予防係 お問い合わせ 市民健康部　健康づくり推進課 電話：0267-62-3196(健診推進係)、0267-62-3527(保健予防係)、0267-62-3189(健康増進係)、0267-63-3781(口腔歯科保健係) 、0267-62-3524(保健医療政策係) ファックス：0267-64-1157 お問い合わせはこちらから 予防接種 RSウイルス感染症の定期接種について 子どもの予防接種 予防接種等履歴書 予防接種健康被害救済制度について 帯状疱疹ワクチン接種について 子宮頸がん予防ワクチンの定期接種について 高齢者用肺炎球菌ワクチン定期接種 おたふくかぜワクチン任意接種費用の一部助成 風しん任意接種費用の助成 造血細胞移植後のワクチン再接種費用の助成