定期予防接種（インフルエンザ、高齢者肺炎球菌を除く）を県外で接種する方へ

本文 定期予防接種（インフルエンザ、高齢者肺炎球菌を除く）を県外で接種する方へ 印刷用ページを表示する 更新日：2020年7月3日更新 定期予防接種（インフルエンザ・高齢者肺炎球菌を除く）を県外で接種する方へ 県外の医療機関で定期予防接種（インフルエンザ、高齢者肺炎球菌を除く）を接種する方は必ず接種前に里庄町から予防接種依頼書の交付を受け、接種後にかかった費用の請求をしてください。 対象者 接種時に里庄町に住所があり、次のいずれかの理由で委託医療機関以外の医療機関で予防接種を受けた者 ただし、対象者が未成年または被成年後見人である場合は、対象者の親権を行う者、後見人またはこれに準ずるもので、現に対象者を監護する者とする。 （１）母親の里帰り出産、両輪の離婚調停中等の理由により、県外に事実上居住する場合 （２）県外施設への入所等の理由により県外に事実上居住する場合 （３）町長がその他やむを得ない特別の理由があると認める場合 請求できる費用 里庄町が公益社団法人岡山県医師会及び一般社団法人浅口医師会と契約する予防接種委託契約で定める委託料のいずれか少ない額とします。 接種した年度によって請求できる予防接種の種類や上限額が変わる場合があります。申請時にご確認ください。 手続きの方法 接種前 予防接種を受ける前に、里庄町予防接種実施依頼書交付申請書（様式第1号）を提出してください。（郵送でも受け付けています。） ※申請書は健康福祉課窓口にあります。里庄町ホームページよりダウンロードできます。 接種後 予防接種を受けた後に、里庄町定期予防接種等費用償還払申請書（様式第３号）と里庄町定期予防接種等費用償還払請求書（様式第４号）に必要事項を記入し、必要書類を添付して下記窓口へ提出してください。 費用償還払に必要な書類等 接種した医療機関の領収書の原本（被接種者名、接種日及び接種費用の記載のあるもの） 予防接種の記録が記載されているもの（母子健康手帳または予防接種済証） 接種した予防接種予診票の原本または写し 振込先がわかるもの 印鑑 費用請求ができる期間 接種後は早めに費用償還払申請をしてください。接種日の翌日から起算して１年以内が請求できる期間となります。ご注意ください。 お問い合わせ先 里庄町役場　健康福祉課 719-0398 岡山県浅口郡里庄町里見１１０７番地２ 電話　　０８６５－６４－７２１１ Ｆａｘ　０８６５－６４－７２３６ 里庄町定期予防接種費用の償還払いに関する要綱 [PDFファイル／129KB] 【様式第１号】里庄町予防接種実施依頼書交付申請書 [Wordファイル／20KB] 【様式第１号】里庄町予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／95KB] 【様式第３号】里庄町定期予防接種等費用償還払申請書 [Wordファイル／20KB] 【様式第３号】里庄町定期予防接種等費用償還払申請書 [PDFファイル／110KB] 【様式第４号】里庄町定期予防接種等費用償還払請求書 [Wordファイル／17KB] 【様式第４号】里庄町定期予防接種等費用償還払請求書 [PDFファイル／74KB] ＜外部リンク＞ PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。 Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）