新潟県外の医療機関で定期予防接種を受ける場合（予防接種費用助成制度のご案内）

新潟県外の医療機関で定期予防接種を受ける場合（予防接種費用助成制度のご案内） HOME › 健康・福祉 › 健康・医療 › 予防接種 › 新潟県外の医療機関で定期予防接種を受ける場合（予防接種費用助成制度のご案内） HOME › 目的から探す › 健康・医療 › 新潟県外の医療機関で定期予防接種を受ける場合（予防接種費用助成制度のご案内） 田上町に住民票をお持ちの方で、里帰り出産や学業・就業等、やむを得ない事情により新潟県外で法律で定められた予防接種（定期予防接種）を受けられる場合は、事前に手続きをすることで、接種費用の助成が受けられます。 なお、事前に手続きが必要で、償還払いの金額は、新潟県内医療機関への委託料を上限とします。 〈対象者〉 田上町に住所を有する方で、次のいずれかの事情で新潟県外の医療機関での予防接種を希望する方 (1)出産等で接種対象となる子どもを連れて、県外の市町村に滞在している方 (2)就学または就業等で、県外の市町村に滞在している方 〈対象となる予防接種の種類〉 ・B型肝炎 ・ヒブ ・小児肺炎球菌 ・五種混合 ・四種混合 ・二種混合 ・BCG ・麻しん風しん ・水痘 ・日本脳炎 ・ロタ ・子宮頸がん 〈手続きの流れ〉 1.接種前の手続き (1)滞在先の市区町村の予防接種担当部署に次のことを確認してください。 ・予防接種実施依頼書の依頼先は、滞在先の市区町村長宛か、医療機関の長宛か (2)接種を希望する医療機関に次のことを確認してください。 ・田上町からの接種の依頼を受けてくれるか ・予診票は田上町のものか、医療機関備え付けのものか (3)「 予防接種実施依頼書交付申請書 」に必要事項を記入し、田上町役場保健福祉課へ申請してください。 〔注意〕この時の申請者が接種後の費用助成の申請者・振込口座名義人になります。 (4)予防接種実施依頼書（田上町長から滞在先の市区町村または医療機関に予防接種を依頼するもの）を発行します。 〔注意〕申請を受理してから予防接種実施依頼書の発行までに数日かかります。余裕をもって申請してください。 (5)接種を希望する医療機関に予防接種の予約をしてください。 2.接種当日 (1)予約した医療機関へお手元に届いた予防接種実施依頼書・母子健康手帳・予診票をお持ちになり、接種してください。 (2)接種費用は自己負担になります。医療機関に接種費用をお支払いになり、「領収書（被接種者氏名、接種日、ワクチン名、料金、医療機関名が記載されたもの）」と接種済の「予診票（原本又は写し）」を交付してもらってください。 3.接種後の手続き (1)予防接種費用助成を希望する場合は、接種を受けた日から6か月以内に申請してください。 (2)必要書類 ア. 予防接種費用助成金申請書 〔注意1〕接種開始前の「予防接種実施依頼書交付申請書」の申請者名で申請してください。 〔注意2〕申請者本人への振込みが基本となりますが、事情により申請者本人以外の口座へ振込みを希望する場合は、委任状が必要となります。 イ. 領収書原本（接種日、ワクチン名、料金、医療機関名が記載されているもの。領収書は写しをとってから返却します。） ウ. 接種済予診票の原本または写し エ. 母子健康手帳（郵送の場合は該当の「予防接種の記録」のページ写しを添付してください） オ. 振込先金融機関の通帳またはキャッシュカード、インターネットバンキングの画面の写し（口座番号等確認用） (3)助成決定の通知が郵送で届きます。なお、助成金申請から振り込みまでは1月ほどかかります。 4.申請様式 予防接種実施依頼書交付申請書〔 PDF形式 ， Word形式 〕 予防接種費用助成金申請書〔 PDF形式 ， Word形式 〕 5.申請・問い合わせ先 田上町役場保健福祉課保健係 〒959-1503 新潟県南蒲原郡田上町大字原ヶ崎新田3070 TEL:0256-57-6112 Mail:t1121@town.tagami.lg.jp カテゴリー 健康・医療 予防接種 関連記事 ワクチン接種後の副反応について 予防接種健康被害救済制度 お問い合わせ 保健福祉課 保健係 電話: 0256-57-6112 E-Mail: t1121@town.tagami.lg.jp Adobe Reader