自立支援医療費（精神通院）の給付に関する手続き

本文 自立支援医療費（精神通院）の給付に関する手続き 記事ID：0052085 更新日：2024年12月2日更新 印刷ページ表示 No. 様式名 ダウンロード 1 自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書（第1号様式） 様式 [Excelファイル／92KB] 2 診断書（精神通院医療用） 様式 [Wordファイル／30KB] 3 「重度かつ継続」に関する意見書（追加用） 様式 [Wordファイル／31KB] 4 同意書 様式 [Wordファイル／29KB] 5 支給認定申請内容変更届出書（第6号様式） 様式 [Wordファイル／15KB] 6 医療受給者証再交付申請書（第7号様式） 様式 [Wordファイル／14KB] 7 委任状 様式 [Wordファイル／24KB] 【重要】診断書の記載について 医療機関における診断書の記載については、次の「診断書の記入にあたって留意すべき事項」および「診断書チェックシート【医療機関用】」を活用の上、遺漏のないよう留意願います。 診断書の記入にあたって留意すべき事項 [PDFファイル／146KB] 診断書チェックシート【医療機関用】 [PDFファイル／89KB] 【自立支援医療費（精神通院医療）の支給認定申請に必要なもの】 自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書（１号様式） 医師の診断書（精神通院医療用） ・自立支援医療費（精神通院）の申請と同時に、精神障害者保健福祉手帳の申請を行う場合であって、診断書（精神障害者保健福祉手帳用）を添付する場合は省略することができます ※課税世帯の方は「重度かつ継続」の意見書も必要です マイナンバーカードまたはマイナンバーの分かる書類 ※本人および同一保険加入者全員分 加入医療保険資格情報の分かる書類 ※マイナ保険証の利用登録をされている場合は不要ですが、情報確認ができない場合に資格情報が分かる書類が必要になります 課税状況及び所得の確認ができる書類（収入確認調査への同意書　または　市町村民税課税状況の証明書） ※本人および同一保険加入者全員分 ※市外からの転入者など村上市で課税状況が確認できない場合は、所得課税証明書を提出いただく必要があります ※市町村民税非課税世帯の場合(同一保険加入者全員が非課税の場合)は下記書類も必要です ・申請者本人の各種年金や手当の収入金額のわかるもの（通帳や通知ハガキ等） 7月～12月に申請する場合　→　前年の１月～１２月の金額 1月～  6月に申請する場合　→　前々年１月～１２月の金額 委任状（代理申請の場合） 診断書作成代金の一部助成制度を利用する場合は次のものが必要です （※精神障害者保健福祉手帳用の診断書や、生活保護受給中の場合は対象外です） ・精神障害者自立支援医療（精神通院）診断書助成申請書 ・振込先金融機関の支店名、口座種別、口座番号、口座名義人がわかるもの ・診断書作成代金の領収書（写しでも可） ・印鑑（※代筆の場合のみ） PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。 Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料） このページに関するお問い合わせ先 福祉課 福祉政策室 〒958-8501 新潟県村上市三之町1番1号 Tel：0254-75-8940 Fax：0254-53-3840 ご意見・お問い合わせはこちらから Tweet