室蘭市外で高齢者対象の定期予防接種を受けるかたへ

室蘭市外で高齢者対象の定期予防接種を受けるかたへ ページ番号 1110200 更新日 2025年11月21日 下記は、令和7年4月1日以降の予防接種実施分が適用となります。 長期入院や施設入所などのため、室蘭市が指定する医療機関以外で予防接種（高齢者対象のインフルエンザ・新型コロナウイルス感染症・肺炎球菌・帯状疱疹）を受ける場合、支払った予防接種費用を上限額の範囲内で払い戻すことが出来ます。事前申請が必要です。 助成対象者 室蘭市に住民登録があり、事前に市が発行する「予防接種実施依頼書」を持って室蘭市が指定する医療機関以外で定期予防接種を受けた人 助成対象となる定期予防接種の種類 高齢者インフルエンザ予防接種 高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種 高齢者肺炎球菌予防接種 高齢者帯状疱疹予防接種 手続きの流れ 1.予防接種実施依頼書の発行 予防接種実施依頼書とは、予防接種法に基づき、市外の医療機関で予防接種を受ける際、その実施責任が室蘭市にあることを明確にした書類です。 下記申込フォーム、または「予防接種実施依頼書発行申請書」（窓口、郵送、ファクスで受け付けます）にて申請できます。申請書は健康推進課にもあります。予防接種実施依頼書発行申請は、ご本人、ご家族のほか、病院や施設の担当者がおこなうことができます。 申込フォーム（外部サイト） 室蘭市予防接種実施依頼書発行申請書 [PDF｜58KB] 市は「予防接種実施依頼書」を発行し、ご希望の送付先へ送付します。（1～2週間程度かかります） 2.予防接種を受ける 届いた予防接種実施依頼書を医療機関へ持参し、予防接種を受けます。 予診票の指定はありませんので、任意の様式をご使用ください。 予防接種費用は、一度自己負担となります。領収書を必ず受け取ってください。 領収書を受け取る時に必ず確認してください 領収書は予防接種名と金額の内訳がわかるものが必要です。金額の表示のみなど詳細不明の場合は、医療機関の窓口で記載・押印してもらう、明細書を発行してもらうなどしてください。 3.予防接種助成金交付（払い戻し）の手続き 申請に必要な以下のものをそろえて、健康推進課までお越しください。お越しいただくことが難しい場合、郵送でお送りください。 室蘭市予防接種助成金交付申請書 予防接種の領収書（原本） 予防接種の記録（予防接種予診票等）の写し 振込先口座の写し（金融機関名、口座番号、口座名義人がわかるもの） （注）申請者と口座名義人は同一としてください。 申請者の身分を証明するもの（運転免許証、マイナンバーカードなど） 室蘭市予防接種助成金交付申請書 [PDF｜138.6KB] お問い合わせ 保健福祉部/健康推進課/健康推進係 〒050-0083 室蘭市東町4丁目20番6号保健センター3階 電話：0143-45-6610 FAX：0143-43-4325 【お問い合わせフォーム】