指定外医療機関での予防接種(償還払い)

本文 指定外医療機関での予防接種(償還払い) ページID：0001654 更新日：2026年3月25日更新 印刷ページ表示 下記は「 償還払い 」による方法のご案内です。 オンライン申請が可能になりました！ 従来書面によって行われていた予防接種実施依頼書の申請を電子化し、自宅のパソコンやスマートフォンからインターネットを利用して行うことが可能になりました。 オンライン申請はこちら 予防接種実施依頼書交付申請フォーム ＜外部リンク＞ （接種を受ける前に申請） 予防接種費用償還払申請書兼請求書フォーム ＜外部リンク＞ （接種前に実施依頼書の申請後、医療機関で接種を受けた後に申請） 予防接種の償還払い（費用の払い戻し）制度による方法 里帰り出産や病気による長期入院等のやむを得ない事情で、市の指定医療機関で予防接種ができない場合、事前に申請の上、 予防接種実施依頼書 を持参することで接種費用の助成（一部または全額払い戻し）を受けることができます。 ​　手続きの流れはこちら→ 予防接種費用の償還払い・委託契約 [PDFファイル／958KB] ※ 予防接種実施依頼書は予防接種を受ける前に申請が必要です。 申請前に接種を受けた場合、 償還払いの対象外 です。 対象となる方 接種日当日に富士吉田市に住民登録があり、指定医療機関での予防接種が困難で、次のいずれかに該当する方 母親の里帰り出産、両親の離婚調停中等の理由により、事実上他市町村に長期にわたり居住する者 市外の施設への入所等の理由により、事実上他市町村に居住する者 疾病などにより他市町村の医療機関に入院又は通院している者 その他市長がやむを得ない特別な事情があると認める者 対象となる予防接種 （1）　定期接種はすべて対象となります。（ただし、 国の定める接種期間に該当する者 のみ） 定期接種 こども・妊婦 RS・B型肝炎・ロタ・小児肺炎球菌・ヒブ・四種混合・五種混合・BCG・MR・水痘・日本脳炎・二種混合・HPV おとな 高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症・帯状疱疹・高齢者肺炎球菌 （2）　任意接種は以下のとおりです。（ただし、市の定める助成対象期間に該当する方のみ） 任意接種 こども おたふくかぜ・小児インフルエンザ おとな 障害者インフルエンザ 助成額について ​●定期接種の助成額は、「予防接種に実際に要した費用」と「市が近隣の医療機関と委託契約している金額」のいずれか少ない額です。 ●任意接種の助成額は、下表のとおりです。 令和7年度　任意接種　助成額一覧 任意接種・種類 助成額 こども おたふくかぜ 3,000円 小児インフルエンザ 1回目（18歳になる年度まで） 2,500円 2回目（中学3年生まで等） 1,500円 おとな 障害者インフルエンザ 2,500円 ※お支払いいただいた金額によっては 全額助成の対象にならない場合があります 。 手続きについて 接種希望の医療機関で以下の点を確認してください。 接種希望の医療機関で富士吉田市民が受けられること 予診票は富士吉田市のものが使用可能であること（※定期接種の場合のみ） 「予防接種実施依頼書交付申請書」「本人確認書類（接種を受ける方）の写し」「母子健康手帳の名前と予防接種記録がわかる箇所の写し（※こどもの場合）」を健康長寿課に提出してください。 ※交付申請書に、接種する可能性のある予防接種はすべて入力・記入してください。 ※交付申請書を受領してから、「予防接種実施依頼書」を発行するまで時間を要します。 接種日より2週間前までを目安に申請してください。 申請内容確認後、市から「予防接種実施依頼書」「予防接種費用償還払申請書兼請求書」等の必要書類が届きます。 市から発行された「予防接種実施依頼書」を医療機関窓口へ提出し、予防接種を受けてください。 予防接種を受けたことがわかる領収書、接種に使用した予診票の原本またはコピーを必ずもらってください。 接種費用は、医療機関で全額お支払いしてください。 「予防接種費用償還払申請書兼請求書」「予診票」を下記添付書類とともに提出してください。 ​添付書類 接種したことがわかる医療機関から発行された領収書の原本又は写し 接種に使用した予診票の原本又は写し 本人確認書類の写し 口座番号、口座名義等が確認できるものの写し ※接種日から1年以内 に申請してください。それ以降の申請は対象外になります。 オンライン申請はこちら 予防接種実施依頼書交付申請フォーム ＜外部リンク＞ （接種を受ける前に申請） 予防接種費用償還払申請書兼請求書フォーム ＜外部リンク＞ （接種前に実施依頼書の申請後、医療機関で接種を受けた後に申請） ダウンロードファイルはこちら 予防接種実施依頼書交付申請書 [Wor