ひとり親家庭等医療助成費支給申請書

ここから本文です。 ひとり親家庭等医療助成費支給申請書 目次 受付時間 月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）午前8時30分から午後5時まで 提出先 目黒区総合庁舎2階子ども若者課育成給付係窓口 提出方法 直接持参または郵送 使用上の注意 この申請書は、医療証を取り扱わない病院等で受診（調剤を含む）したとき、後日医療費を請求する際にお使いください。この申請書のほかに領収書（原本、必要事項の記載があるもの）が必要です。 提出書類 ひとり親家庭等医療助成費支給申請書 領収書原本（次の必要事項が記載されたもの。受診者の氏名・診療年月日・領収金額・保険診療点数・病院の連絡先） 注意 レシートでは受付できません。 お届けいただいている健康保険の情報が最新でない場合、受付できないことがあります。 詳しくはお問合せください。 様式 ひとり親家庭等医療助成費支給申請書（PDF：154KB） ひとり親家庭等医療助成費支給申請書（記入例）（PDF：207KB） 関連するページ ひとり親家庭等医療費助成制度 ツイート お問い合わせ 子ども若者課 育成給付係 電話：03-5722-9645 同じ分類から探す 子育て・保育に関する申請書 同居児童の届出（同居児童に関する届出書・同居児童の解消に関する届出書） 区立幼稚園・こども園に関する申請書 私立幼稚園等保護者補助金申請書 保育に関する申請書 ひとり親家庭等医療助成費支給申請書 学童保育クラブに関する申請書 一緒に読まれているページ