高額療養費支給申請書

高額療養費支給申請書 内容 医療費が限度額を超えた際に超えた分を支給します。 〔留意事項〕限度額は世帯の所得、かかった医療費によって異なります。 添付書類 領収書 届出人の身分を確認するための、マイナンバーカード、免許証・パスポート等の官公署発行の顔写真つきの本人確認書類 上記証明書を所持されていない方は、資格確認書・各種受給者証等：複数枚 振込口座は原則として世帯主名義となります。世帯主以外の口座を希望される場合、下記委任状が必要です。 申請等の時期 随時 〔留意事項〕該当者には通知します。 〔留意事項〕申請は診療日の属する月の翌月の1日から2年以内。それ以降は無効になります。 但し、病院への支払いが遅れた場合などの一部例外もありますので、診療月が2年以前のものでも領収書を持参してご相談ください。 申請等の方法 持参 提出先 住民課(吉備庁舎) やすらぎ福祉課(金屋庁舎) 住民福祉室(清水行政局) 手数料 無料 ダウンロード 高額療養費支給申請書 (PDFファイル: 137.8KB) 委任状 (PDFファイル: 90.2KB) このページに関する お問い合わせ 住民課 〒643-0021 和歌山県有田郡有田川町大字下津野2018-4 電話番号：0737-22-3271（直通、平日8時30分～17時15分） 電話番号：0737-52-2111（代表） ファクス：0737-52-7066 ​​​​​​​ メールフォームによるお問い合わせ PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader（Acrobat Reader）」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader（Acrobat Reader）」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。 Tweet 更新日：2025年10月01日