重度心身障害者医療費請求書（甲）

重度心身障害者医療費請求書（甲） 二市一町（三芳町・富士見市・ふじみ野市）以外の医療機関等に支払った保険診療による医療費請求書です。 重度心身障害者医療費請求書（甲） 必要なもの 領収書・重度心身障害者医療費受給証・保険証・印鑑 受付時間 平日　午前8時30分から午後5時5分まで （土曜、日曜、祝日、年末年始は休み。ただし、土曜開庁日は除く。） 問い合わせ 受付窓口 役場1階　福祉課　福祉庶務担当 電話：049−258−0019（内線176～178） 藤久保出張所 竹間沢出張所 （郵送の場合は、福祉課　福祉庶務担当のみ受付ます。） 注意事項 請求書に医療機関の証明を受けるか領収書添付（1.受診者名　2.診療年月日　3.保険点数　4.領収金額　5.発行日　6.医療機関等の名称および押印が明記されているもの）により、診療を受けた月の翌月以降に1か月分をまとめて申請してください。請求書は医療機関、診療月、診療科、入院・通院ごとに１枚必要です。 記入例 （94KB） 重度心身障害者医療費請求書（甲） （86KB） お問い合わせ先 福祉課/福祉庶務担当 電話：049-258-0019（内線：176～178）　／　FAX：049-274-1051 メールフォームによるお問い合わせ