予防接種に保護者が同伴できない場合の委任状

予防接種に保護者が同伴できない場合の委任状 ページ番号1003536 更新日 2025年2月21日 印刷 大きな文字で印刷 お子さんが定期予防接種を受ける場合、原則、保護者(父や母）の同伴を必要としますが、保護者がやむを得ない理由により同伴できない場合は、接種を受けるお子さんの健康状態を普段からよく知っている親族等で適切な方（祖父母等）が同伴し、予防接種を受けることも可能です。ただし、保護者以外の方が同伴する場合は、下記の委任状が必要です。保護者が委任状を記入し、予防接種を受ける際に委任状を医療機関（集団接種の場合は会場）に提出してください。原則として、委任状の提出がない場合は、接種できません。下記の委任状をダウンロードしてお使いください。 注記：保護者とは、親権を行う者または後見人をいいます。 予防接種に保護者が同伴できない場合の委任状 （PDF 123.7KB） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お持ちでない方は アドビシステムズ社のサイト（新しいウィンドウ） からダウンロード（無料）してください。 このページに関する お問い合わせ 健康スポーツ部 地域保健課 予防接種係 〒349-1192　久喜市間鎌251番地1 電話：0480-52-5577　ファクス：0480-52-0123 お問い合わせは専用フォームをご利用ください。