介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書一式

介護保険による住宅改修費の支給 在宅の要介護、要支援認定を受けている人が居住する住宅に手すりの取りつけなど下記の小規模な住宅改修を行う場合、その費用の一部を支給します。工事の着工前に介護支援専門員（ケアマネジャー）等に相談してください。 （注意）改修前に町へ事前に申請していただく必要があります。 購入費の上限額 要介護状態区分にかかわらず、原則として1人最大20万円を対象としてその9割～7割分（ 注意：一定以上の所得のある方 ）を住宅改修費として支給します。改修にかかった費用をいったん全額負担していただき、申請によりその9割～7割相当額を後日支給します（償還払い）。 支給対象となる改修の種類と内容 改修の種類 改修の内容 手すりの取り付け 廊下、トイレ、浴室、玄関、玄関から道路までの通路などに、転倒防止や移動補助のための手すりの取り付けが対象となります。 （注意）取り付け工事の伴わない床置きの手すりや、便器を囲んで置いて使用する手すりは「福祉用具の貸与」の対象となります。 段差の解消 居室、廊下、トイレ、浴室、玄関等の各室間の段差および玄関から道路までの通路等の段差や傾斜を解消するために、敷居を低くしたり、転落防止柵の設置、スロープを設置するなどの改修が対象となります。 （注意）取り付け工事を伴わないスロープは「福祉用具の貸与」、浴室用すのこでの段差解消は「特定福祉用具購入」の対象となります。 滑り防止や移動を円滑にするための床または通路面の材料の変更 居室を畳敷きから板張りやビニール系床材等に変更。浴室の床を滑りにくいものに変更。通路面においては滑りにくい舗装材への変更が対象となります。 引き戸などへの扉の取り替え 開き戸の引き戸、折戸、アコーディオンカーテンへの取り替え、ドアノブの変更、戸車の設置や扉の撤去がその対象となります。 （注意）自動ドアにした場合は、動力部分の費用は保険給付の対象とはなりません。 洋式便器などへの便器の取替え 和式便器の洋式便器へ取り替える場合がその対象になります。 （注意）据え置きの腰掛便座の設置は「特定福祉用具購入」の対象となります。 その他 上記工事をするために必要な次の付帯工事もその対象となります。 申請の手順・提出書類 利用者（家族）、ケアマネジャー等、施工業者を交え、住宅の改修計画の十分な検討、事前申請準備をします。 申請書及び関係書類の一部提出・町の審査 利用者…住宅改修の支給申請書類を町へ提出します。 町…提出された書類等により、保険給付として適当か不適当か審査します。 工事着手承認 町から利用者へ事前確認結果を連絡します。 施工 → 完成 住宅改修費支給審査・決定 利用者…工事終了後、領収証等の費用発生のわかる書類等を町へ提出します。事前に提出があった申請書を「正式な住宅改修費支給申請」に代えます。 町…事前に提出された書類との確認と工事が適正に行われたかどうかの審査を行い、住宅改修費の支給を決定します。提出後、約2ヵ月後に指定の口座に振り込まれます。 提出書類（2.申請書及び関係書類の一部提出・町の審査） 住宅改修費支給申請書 住宅改修が必要な理由書（ケアマネージャー等が作成したもの） 工事費見積書（住宅改修の対象とする箇所が判別できるように記載されたもの） 改修計画図（住宅の平面図に改修箇所を図示したもの） 住宅改修前の写真（改修予定箇所の写真で、撮影日がわかるもの） 住宅所有者の工事承諾書（住宅所有者と被保険者が異なる場合） 振込先口座の承諾書（住宅改修費の振込先が被保険者と異なる場合） 提出書類（5.住宅改修費支給審査・決定） 住宅改修完了報告書 住宅改修に要した費用に関する領収証等 工事費の内訳書 住宅改修の完成後の状態を確認できる写真（便所、浴室、廊下等の改修箇所ごとの撮影日がわかるもの） ダウンロード 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (PDFファイル: 178.0KB) 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (Wordファイル: 64.2KB) 住宅改修理由書(P.1) (PDFファイル: 80.6KB) 住宅改修理由書(P.2) (PDFファイル: 87.8KB) 住宅改修理由書 (Excelファイル: 75.0KB) 委任状 (PDFファイル: 75.1KB) 委任状 (Wordファイル: 18.8KB) 住宅改修承諾書 (PDFファイル: 20.1KB) 住宅改修承諾書 (Wordファイル: 27.5KB) 住宅改修振込先承諾書 (PDFファイル: 66.4KB) 住宅改修振込先承諾書 (Wordファイル: 30.0KB) 住宅改修完了報告書 (PDFファイル: 78.3KB) 住宅改修完了報告書 (Wordファイル: 14.5K