限度額適用・標準負担額減額認定申請書

限度額適用・標準負担額減額認定申請書 内容 医療機関の窓口に提示していただくことで、医療費支払分が自己負担限度額までとなる証です。 添付書類 届出人の身分を確認するためのマイナンバーカード、免許証・パスポート等の官公署発行の顔写真付き本人確認書類 上記証明書を所持されていない方は、資格確認書・各種受給者証等：複数枚 対象者の資格確認書 申請等の時期 随時 申請等の方法 持参 提出先 住民課(吉備庁舎) やすらぎ福祉課(金屋庁舎) 住民福祉室(清水行政局) 手数料 無料 備考 届出人が別世帯の場合は、委任状が必要です（必要な方の資格確認書を持参いただければ委任状は不要）。 ダウンロード 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (PDFファイル: 203.4KB) マイナ保険証をご利用ください マイナ保険証をご利用いただくと、この限度額認定証を申請することなく、高額療養費制度における限度額を超える支払は免除されます。 （注意）直近12カ月の入院日数が90日を超える町民税非課税世帯の方が、入院時の食事療養費等の減額をさらに受ける場合は、申請が必要です。 マイナ保険証をご利用ください このページに関する お問い合わせ 住民課 〒643-0021 和歌山県有田郡有田川町大字下津野2018-4 電話番号：0737-22-3271（直通、平日8時30分～17時15分） 電話番号：0737-52-2111（代表） ファクス：0737-52-7066 ​​​​​​​ メールフォームによるお問い合わせ PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader（Acrobat Reader）」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader（Acrobat Reader）」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。 Tweet 更新日：2026年02月05日