自立支援医療（更生医療）の給付に関する手続き

本文 自立支援医療（更生医療）の給付に関する手続き 記事ID：0047646 更新日：2025年7月1日更新 印刷ページ表示 No. 様式名 ダウンロード 1 自立支援医療費（更生医療）支給認定申請書 様式 [Excelファイル／71KB] 2 自立支援医療費（更生医療）支給認定申請書記入例 記入例 [Excelファイル／84KB] 2 同意書 様式 [Wordファイル／25KB] 3 自立支援医療（更生医療）意見書（人工透析用） 様式 [Wordファイル／24KB] 4 自立支援医療（更生医療）意見書 ※裏面　医療費概算額内訳書 様式 [Wordファイル／19KB] 5 委任状 様式 [Wordファイル／14KB] 【自立支援医療費（更生医療）の支給認定申請に必要なもの】 ・自立支援医療費（更生医療）支給認定申請書 ・自立支援医療（更生医療）意見書 ・マイナンバーカードまたはマイナンバーの分かる書類（本人および同一保険加入者全員分） ・加入医療保険の被保険者証または医療保険資格情報の分かる書類 ※マイナ保険証の利用登録をされている場合は不要ですが、情報確認ができない場合、被保険者証または資格情報が分かる書類が必要になります。 ・特定疾病受療証（お持ちの方のみ） ・身体障害者手帳 ・委任状（代理申請の場合） このページに関するお問い合わせ先 福祉課 福祉政策室 〒958-8501 新潟県村上市三之町1番1号 Tel：0254-75-8940 Fax：0254-53-3840 ご意見・お問い合わせはこちらから Tweet