乳幼児医療費支給申請書

乳幼児医療費支給申請書 内容 医療機関で支払った乳幼児の医療費を請求する場合 添付書類 受診者の氏名、診療日、保険点数、支払額が記入され、領収印の押されている領収書 受給資格者（保護者）の口座がわかるもの 申請の時期 随時 申請の方法 持参 マイナンバーカードや免許証などの本人確認書類をお持ちください。 提出先 住民課(吉備庁舎) やすらぎ福祉課(金屋庁舎) 住民福祉室(清水行政局) 手数料 無料 備考 入院時の食事代や部屋代、薬の容器代、診断書代、その他保険が適用されない医療行為等については助成の対象外となります。 受診月の翌月1日から起算して5年以内に申請しないと無効になります。 ダウンロード 乳幼児医療費支給申請書 (PDFファイル: 92.0KB) このページに関する お問い合わせ 住民課 〒643-0021 和歌山県有田郡有田川町大字下津野2018-4 電話番号：0737-22-3271（直通、平日8時30分～17時15分） 電話番号：0737-52-2111（代表） ファクス：0737-52-7066 ​​​​​​​ メールフォームによるお問い合わせ PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader（Acrobat Reader）」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader（Acrobat Reader）」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。 Tweet 更新日：2021年06月18日