お子様の予防接種に保護者が同伴できない場合は委任状の提出が必要です

お子様の予防接種は、接種時に保護者が同伴することが原則です。 しかし、特段の理由により保護者が同伴することができない場合には、お子様の健康状態を普段より熟知する親族等が同伴することが可能です。 その場合、 保護者が記入した「委任状」を「予診票」に添えて、委任を受けた同伴者が医療機関へ提出することが必要 となります。 委任状は、接種する予防接種ごとに必要です。 例えば、5種混合予防接種と小児用肺炎球菌予防接種を同時接種で受ける場合は、委任状は2枚必要となります。 委任状（PDF：195KB） Word版（ワード：22KB） 保護者が同伴できない場合の接種の流れ 事前に、保護者が「予診票」と「委任状」を記入してください 接種当日、同伴者が「母子健康手帳」「予診票」と「委任状」を医療機関へ持参してください 医師から診察および説明を受けた後、接種に同意する場合は、同伴者が「予診票」の保護者氏名自署欄に同伴者氏名を署名して接種を受けてください 【例外】保護者の同伴を要しない場合 下記の予防接種は、 お子様が13歳以上の場合に限り、 お子様だけで接種を受けることも可能です。 ヒトパピローマウイルス感染症（子宮頸がん）予防接種 日本脳炎予防接種 小児インフルエンザ予防接種 ただし、あらかじめ保護者が予防接種の説明書を読み、予防接種の効果や副反応等について十分理解し、「予診票」の保護者氏名自署欄の署名により接種を受けることの同意を確認できた場合に限ります。 保護者が同伴しない場合であっても、お子様の健康状態の確認等のため、医療機関から保護者の方へ連絡する場合があります。 必ず「予診票」に予防接種時に連絡が取れる緊急連絡先を記入してください。 なお、お子様が満16歳以上である場合は、接種を受けるお子様本人の署名により接種が可能となります。 PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Readerが必要です。 お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。 Adobe Acrobat Reader のダウンロードへ お問い合わせ 健康増進課・医療対策室 〒301-0836　茨城県龍ケ崎市3543番地 保健福祉棟・2階 電話：0297-64-1111 ファクス：0297-64-7055 お問い合わせフォームを利用する コンテンツ評価エリア この情報は皆さまのお役に立ちましたか？ お寄せいただいた評価はサイト運営の参考とさせていただきます。 質問：このページの内容は役に立ちましたか？ 役に立った どちらともいえない 役に立たなかった 質問：このページの内容はわかりやすかったですか？ わかりやすかった どちらともいえない わかりにくかった 質問：このページは見つけやすかったですか？ 見つけやすかった どちらともいえない 見つけにくかった 本文ここまで