申請書ダウンロード（医療費助成制度）

ここから本文です 現在位置 ホーム 健康・福祉・医療 健康・医療 医療費助成 あしあと 申請書ダウンロード（医療費助成制度） [公開日： 2021年12月3日 ] [更新日： 2026年1月30日 ] ID:841 ページ内目次 表示 医療費の支給申請をするとき　※支給申請は支払日の翌日から起算して5年以内に行ってください。 受給者証を紛失、き損したとき 住所・氏名・加入保険を変更したとき 資格を喪失したとき 受給者証の交付申請をするとき 下記の申請書につきましては、郵送での申請が可能です。 窓口でお手続きの際は、来庁される方のご本人確認書類をお持ちください。 医療費の支給申請をするとき　※支給申請は支払日の翌日から起算して5年以内に行ってください。 各制度共通 申請に必要なもの 受給者証（郵送の場合は不要） 領収証書（原本） ※領収証書に保険点数、保険内自己負担額、診療日（入院の場合はその期間）等の記載がない場合は、医療機関で補記していただき、補記された領収証書を添付してください。もしくは、 受診証明書(PDF形式、56.21KB) を提出してください。 高額療養費や付加給付を受けられた場合は支給額がわかるもの 初めてのご申請や振込先を変更される場合は、振込先が確認できる通帳等（郵送の場合は写し） 支給額の計算について 保険診療点数から算出した額を支給します。ただし、実際に支払った額（領収額）のほうが低い場合は、実際に支払った額から算出した額を支給します。医療機関等窓口での10円未満の四捨五入等により、支給額が実際に支払った金額より少なくなることがあります。 保険診療以外の費用、入院時のお食事代等の費用および高額療養費の支給がある場合は、その額を差し引いて計算します。 京都子育て医療費支給申請書・老人医療費支給申請書 一つの医療機関ごと（総合病院の場合は医科と歯科は別）、区分別（入院・入院外・歯科・調剤・その他）に1か月に1枚申請書をご記入ください。 ※京都子育て支援医療費支給申請をされる方へ 学校でケガ等をされた場合は、災害共済給付制度が優先されます。請求される場合、子育て支援医療助成制度は利用できません。 京都子育て支援医療費支給申請書 (PDF, 242.52KB) 京都子育て支援医療費支給申請書 (DOCX, 32.59KB) 老人医療費支給申請書 (PDF, 188.51KB) 老人医療費支給申請書 (DOC, 53.50KB) 福祉医療費支給申請書（ひとり親家庭）・福祉医療費支給申請書（障害者）・老人医療高額医療費支給申請書・重度心身障害老人健康管理事業給付金申請書 受診月ごとに領収証書をまとめて添付していただき、1か月に1枚申請書をご記入ください。 福祉医療費支給申請書（ひとり親家庭） (PDF, 148.16KB) 福祉医療費支給申請書（ひとり親家庭） (RTF, 115.87KB) 福祉医療費支給申請書（障害者（児）） (PDF, 147.72KB) 福祉医療費支給申請書（障害者（児）） (RTF, 116.18KB) 老人医療高額医療費支給申請書 (PDF, 96.38KB) 老人医療高額医療費支給申請書 (DOCX, 20.50KB) 重度心身障害老人健康管理事業給付金支給申請書 (PDF, 110.05KB) 重度心身障害老人健康管理事業給付金支給申請書 (DOCX, 27.45KB) 受給者証を紛失、き損したとき 福祉医療受給者証再交付申請書 き損の場合は受給者証を返納してください。送付先は住所地のみとなります。 福祉医療療受給者証再交付申請書 (PDF, 84.77KB) 福祉医療療受給者証再交付申請書 (RTF, 110.77KB) 電子申請 電子申請は「 福祉医療費受給者証再交付申請入力フォーム 別ウィンドウで開く 」へ 電子申請の推奨環境 InternetExplorer11対応は、令和4年6月15日水曜日に終了しました。以下の推奨環境をご利用ください。 パソコンからの場合 推奨OS（Windows）：Windows10以降 ブラウザ：Google Chrome（最新版）、Microsoft Edge（最新版）、Mozilla Firefox（最新版） 推奨OS（Mac）：Mac OS X 10.12以降 ブラウザ：Safari（最新版）、Google Chrome（最新版）、Mozilla Firefox（最新版） スマートフォン、タブレットからの場合 推奨OS（Android）：Android 8.0以降 ブラウザ：Google Chrome（最新版）、Mozilla Firefox（最新版） 推奨OS（iPhone、iPad）：iOS 12以降 ブラウザ：Safari（最新版）、Goo