事故にあったとき（福祉医療費受給者）

本文 事故にあったとき（福祉医療費受給者） 印刷ページ表示 Tweet ＜外部リンク＞ 記事ID：0022672 更新日：2025年1月1日更新 福祉医療費受給者の第三者行為による届け出について 交通事故や他人のペットに噛まれたなど、第三者における作為的な行為や不注意を原因とする負傷や疾病を負った場合、福祉医療費受給者証（子ども医療費受給者証、母子家庭等医療費受給者証、障害者医療費受給者証、精神障害者医療費受給者証、後期高齢者福祉医療費受給者証）を使用して治療を受けた場合には「第三者行為による被害届」の提出が必要です。 ※被害届をすぐに提出できないときは、取り急ぎ事故等の状況をお電話等によりご連絡いただき、後日、できるだけ早くご提出をお願いします。 届け出が必要となる理由 自動車事故等の第三者行為によりけがをしたときの治療費は、本来、加害者（ペットによる被害の場合は飼主）が負担するのが原則です。 しかし、業務上や通勤途中にしたけがによるものでなければ、加入中の健康保険と福祉医療費受給者証を使って治療を受けることができますが、この場合、加害者が支払うべき治療費を幸田町が立て替えて支払うこととなります。 後日、幸田町が立て替えた費用を加害者に請求する際に「第三者行為による被害届」が必要となりますので、できるだけ早く届け出をお願いします。 届け出には、マイナ保険証（または資格確認書）、印鑑のほか、以下の書類が必要となります。 提出に必要な書類等 ・第三者行為による被害届 ・事故発生状況報告書 ・委任状兼同意書 ・交通事故証明書の原本（または原本証明印のある写し） ※交通事故の場合は必ず添付してください。 ・人身事故証明書入手不能理由書（物損事故となった場合のみ） ・同意書（被害者が幸田町国民健康保険に加入している場合のみ） ・念書兼同意書（被害者が愛知県後期高齢者医療に加入している場合のみ） 〇被害者の個人番号通知カードやマイナンバーカード等の個人番号（マイナンバー）が確認できるもの（郵送により届出をする場合は、コピーを添付してください。） 〇書類上、「被害者」「加害者」とありますが、過失の大小ではなく、ケガをされた被保険者＝被害者として、記入してください。 〇交通事故証明書の発行については自動車安全運転センターにご確認ください。 様式のダウンロード 事故発生状況報告書 [Excelファイル／40KB] 委任状兼同意書 [Wordファイル／37KB] 人身事故証明書入手不能理由書 [Excelファイル／41KB] ※交通事故証明書に物損事故と記載された場合のみ 同意書 [Excelファイル／22KB] ※被害者が幸田町国民健康保険に加入している場合 念書兼同意書 [Wordファイル／37KB] ※被害者が愛知県後期高齢者医療保険に加入している場合 第三者行為申請書類記入例 [PDFファイル／1.43MB] ※ 愛知県国民健康保険団体連合会 ＜外部リンク＞ ＜外部リンク＞のホームページからも様式をダウンロードできます。 ※ 愛知県後期高齢者医療広域連合 ＜外部リンク＞ ＜外部リンク＞のホームページからも様式をダウンロードできます。 このページに関するお問い合わせ先 保険医療課 医療グループ 〒444-0192 愛知県額田郡幸田町大字菱池字元林1番地1 Tel：(内線144,145) Fax：0564-63-5334 ＜外部リンク＞ PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。 Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）