高齢者の予防接種を県外(入院中・入所中）で接種される方へ

高齢者の予防接種を県外(入院中・入所中）で接種される方へ いいね！ ページ番号1010602 更新日 2025年12月19日 印刷 大きな文字で印刷 県外施設等に入所している方の接種費用償還払いの手続きについて 土岐市に住民票があり、県外の医療機関に入院中や高齢者福祉施設等に入所している等、土岐市内で定期予防接種を受けることが困難な方が対象です。 対象となる定期予防接種はインフルエンザ、新型コロナウイルス感染症、帯状疱疹、肺炎球菌です。 手続き方法 必ず、接種する前に健康推進課（保健センター）へ「予防接種実施依頼交付申請書」を提出（窓口持参または郵送も可） 健康推進課（保健センター）にて依頼書を作成し、ご家族へ依頼書と予診票、「予防接種費償還払申請書兼請求書」を郵送します。（場合によっては、入所施設や医療機関へ郵送します。） 依頼した医療機関で一旦全額実費にて接種 健康推進課（保健センター）へ接種費用の助成申請を行う 【償還払いの申請時に提出するもの】 予防接種費償還払申請書兼請求書 予診票（写しも可）（※医療機関名、医師名、接種日が記入してあるもの） 領収書（※受診者氏名、予防接種費支払金額、受診日、医療機関名があるもの） 申請から約1か月後にご本人の口座にお振込みします。 ※接種日から1年以内（できれば年度内に）に申請してください。 予防接種実施依頼交付申請書 （PDF 81.2KB） 予防接種実施依頼交付申請書(記入例) （PDF 132.7KB） 予防接種費償還払申請書兼請求書 （PDF 61.7KB） 予防接種費償還払申請書兼請求書(記入例) （PDF 165.7KB） 助成金額について 医療機関または施設での接種料金と岐阜県広域化予防接種事業委託料の金額の、いずれか低い金額から自己負担金額を除いた金額（支払いできる限度額があります） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe® Reader®」が必要です。お持ちでない方は アドビ株式会社のサイト（新しいウィンドウ） からダウンロード（無料）してください。 このページに関する お問い合わせ 健康福祉部　健康推進課 〒509-5142　土岐市泉町久尻47-16 電話：0572-55-2010　ファクス：0572-53-0095 お問い合わせは専用フォームをご利用ください。 お問い合わせなどには「LoGoフォーム」を利用しています。 LoGoフォームのメンテナンス情報などは以下をご参照ください。 オンラインフォーム「LoGoフォーム」のご案内