予防接種費償還払申請書

予防接種費償還払申請書 予防接種費償還払申請書の詳細 ダウンロードファイル 予防接種費償還払申請書（PDF：57.4KB） 記入例（PDF：80.1KB） 内容 予防接種実施依頼書に基づき、県外で行う予防接種費用は全額自己負担となりますが、「予防接種費用助成申請書」に、領収書等の必要書類を添付して提出することにより、償還払いによる助成を受けることができます。 対象 大竹市の住民であること。 大竹市が発行した『予防接種実施依頼書』により、予防接種を受けること。 予防接種の翌日から起算して1年以内に申請すること。 申請に必要なもの 予防接種費用の領収書 （医療機関が発行した原本。氏名、接種したワクチン、料金が明記されているもの） 母子健康手帳または予防接種済証（予防接種の記録が記載されたもの） 口座番号等が確認できるもの（振込先の通帳） 印鑑（認印） 申請受付窓口 大竹市健康福祉部保健医療課保健予防係 郵送の可否 否 代理提出の可否 可 問い合わせ先 保健医療課保健予防係 電話番号：(0827)59-2140 こども家庭課母子保健係 電話番号：(0827)59-2140 ファクス：(0827)57-7130 ho-yobou@city.otake.hiroshima.jp PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader（Acrobat Reader）」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader（Acrobat Reader）」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。 更新日：2022年09月28日