高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

ここから本文です。 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 目次 医療保険が被用者保険に加入のかたの 高額医療合算介護（予防）サービス費 については、加入されている被用者保険の窓口にお問い合わせください。 被用者保険の窓口に支給申請の際は、介護保険の自己負担額証明書が必要になります。 自己負担額証明書交付申請については、介護保険給付係にお問い合わせください。 備考 個人番号の記入がない場合でも、その他の記載内容に問題がなければ申請できます。 個人番号が記載されている場合は、番号確認、本人確認を行うため、個人番号等が分かる書類等が必要となります。 様式 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（PDF：157KB） ツイート お問い合わせ 介護保険課 介護保険給付係 電話：03-5722-9847 ファクス：03-5722-9716 同じ分類から探す 介護給付費支給申請 高額介護（予防）サービス費の支払口座振替依頼書（記入例含む）（両面） 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 介護保険給付金の支給に関する委任の届出書 償還払い化による介護給付費支給申請 一緒に読まれているページ