後期高齢者医療制度申請書類のダウンロード

印刷 ページ番号：13918 掲載開始日：2025年2月3日 更新日：2026年4月20日 ここから本文です。 後期高齢者医療制度申請書類のダウンロード 後期高齢者医療制度に係る各種申請書類については、以下の様式をダウンロード・印刷の上、必要事項を記入し、添付書類とともに保険年金課後期高齢者医療係まで提出してください。なお、窓口に御来庁いただく場合は、必要書類を御確認の上、御来庁ください。 後期高齢者医療資格確認書をなくしたとき 後期高齢者医療資格確認書の交付 任意記載事項の記載(資格確認書をお持ちの方) 長期入院該当申請 特定疾病療養受療証の交付 後期高齢者医療制度加入者の治療用装具にかかる療養費申請 葬祭費の申請 後期高齢者医療保険に係る送付先の変更 委任状(雛形) 受付場所 窓口、または郵送で申請を受け付けております。ダウンロードした申請書のほかに、必要書類を添付してください。電話やファクスでの申請は受け付けておりません。 窓口申請 調布市役所　2階　福祉健康部　保険年金課　後期高齢者医療係担当窓口(午前8時30分から午後5時まで) 郵送申請 郵便番号182-8511　調布市小島町2丁目35番地1　調布市役所　保険年金課　後期高齢者医療係　あて 後期高齢者医療資格確認書をなくしたとき 後期高齢者医療制度の加入者で、以下に記載する証明書を紛失、破損してしまったときは、申請により再交付が可能です。 再交付する証明書 資格確認書( 令和6年12月2日以降、被保険者証の発行は終了しました。 医療機関等で提示することで、これまでの被保険者証と同様に保険診療を受けることができる資格確認書を交付します。) 特定疾病療養受療証 後期高齢者医療再交付申請書(PDF:68KB) 後期高齢者医療再交付申請書記入例(PDF:95KB) 申請に必要なもの 本人が申請する場合(持参または郵送に必要なもの) 後期高齢者医療再交付申請書(本ページのダウンロードを御利用ください) 本人確認書類(顔写真付きのもの:運転免許証・パスポート・マイナンバーカードなど、顔写真の無いもの:介護保険証・保険料の通知書など官公署から発行・発給された個人識別事項の記載がある通知) (注)顔写真付きは1点、顔写真の無いものは2点必要 被保険者本人の個人番号確認書類(マイナンバーカード・個人番号が記載された住民票等