養育（未熟児）医療費給付申請書

養育（未熟児）医療費給付申請書 養育（未熟児）医療費給付申請書の詳細 ダウンロードファイル 養育（未熟児）医療給付申請書（PDF：149.2KB） 養育医療意見書（PDF：104.5KB） 乳幼児等医療費充当依頼書（PDF：81.6KB） 同意書（PDF：97.5KB） 遅延理由書（PDF：60.1KB） 内容 体重が少なめ（2000グラム未満）に生まれたり、生活するのが困難な症状があり（低体温等）、指定養育医療機関の医師が入院して治療をする必要があると認めた赤ちゃんに対する医療費の公費負担制度です。 対象 未熟児養育医療を必要とする保護者 申請方法 治療開始1か月以内に申請してください。 申請に必要なもの ・養育（未熟児）医療給付申請書 ・養育医療意見書（入院されている病院で記入していただいてください） ・健康保険証（加入予定の保険証） ・乳幼児医療充当依頼書 ・同意書 ※子どもが入院した日が1月から6月の場合、前年の1月1日に大竹市に住所のあった世帯員の方は不要です。また、子どもが入院した日が7月から12月の場合、その年の1月1日に大竹市に住所のあった世帯員の方は不要です。 ・マイナンバー確認書類（子ども及び保護者） ※同意書の提出が必要な場合は、世帯全員のものが必要となります。 申請受付窓口 保健医療課国保年金係（市役所2階） 問い合わせ先 保健医療課国保年金係 電話番号：(0827)59-2141 保健医療課国保年金係 電話番号：(0827)59-2141 ファクス：(0827)57-7130 ho-kokuho@city.otake.hiroshima.jp PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader（Acrobat Reader）」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader（Acrobat Reader）」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。 更新日：2022年09月28日