ひとり親家庭医療費助成申請書及び口座振替依頼書

本文 ひとり親家庭医療費助成申請書及び口座振替依頼書 ページID：003028 更新日：2025年3月31日更新 印刷ページ表示 申請書名 ひとり親家庭医療費助成申請書及び口座振替依頼書 （PDF：117KB） 内容 次の場合に、医療費の助成を受けるための申請書です。 令和7年4月1日からの診療分について 大阪府外の医療機関等で受診した場合 大阪府内の医療機関等で医療証を提示せずに受診した場合 装具や治療用眼鏡を作成して健康保険組合等により療養費の支給を受けた場合 ひとり親（父または母）もしくは養育者の方の一部自己負担額の合計金額が月限度(2,500円)を超えた場合 大阪府内の医療機関等で医療証を提示して受診したが、児童の受診で一部自己負担額が生じた場合 令和7年3月31日までの診療分について 大阪府外の医療機関等で受診した場合 大阪府内の医療機関等で医療証を提示せずに受診した場合 装具や治療用眼鏡を作成して健康保険組合等により療養費の支給を受けた場合 おひとりの一部自己負担額の合計金額が月限度(2,500円)を超えた場合 申請書のサイズ A4判 記載要領 二重線の枠内を記入してください。 振込先は本人名義の口座です。 ひとり親家庭医療費助成申請書及び口座振替依頼書（記入例） （PDF：158KB） 受付窓口 市役所総合センター7階　子ども政策課 電話番号：072-674-7832 手数料等 無料 備考 申請時に必要なもの 領収書原本（受診者氏名・保険点数・診療年月日・医療機関名等が確認できるもの） ※領収書は1ヶ月ごとにまとめて申請してください。 健康保険の資格情報のお知らせや資格確認書等（記号・番号・被保険者氏名・資格取得日・保険者名称が確認できるもの） ひとり親家庭医療証 本人名義の振込口座が確認できるもの 郵送で申請する場合 この申請書に領収書原本を添付して、書留等で送付してください。 注意：領収書の返却を希望される場合は、必ず簡易書留分の切手を貼った返信用封筒を同封してください。 このページに関するお問い合わせ先 子ども政策課 代表 大阪府高槻市桃園町2番1号 高槻市役所 総合センター 7階 Tel：072-674-7174 Fax：072-675-8648 お問い合わせフォーム ＜外部リンク＞ ＜外部リンク＞ PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。 Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）