こども医療費支給申請書

こども医療費支給申請書 印刷 更新日：2022年4月1日 申請書 PDF形式（PDF・118KB） Word形式（ワード・59KB） 用途 こども医療費の請求 必要なもの 次に掲げる内容の記載のある領収書(原本)または、医療機関の証明 児童の氏名 診療月 保険診療総点数（総医療費） 支払額 支払年月日 医療機関名 提出先 こども支援課、地区センター等（地区センターは取次ぎのみ） ※地区センター等に提出した場合は、こども支援課に申請書が届いた日の翌月以降の振り込みとなります 注意事項 申請書は対象児ごと、月ごと、医療機関等ごとに1枚必要です。 申請書の提出は、受診日の翌月以降にお願いします。 領収書（原本）は申請書の裏面に貼付しましょう。 手数料 なし 郵送受付 可。ただし、申請書がこども支援課に到着した日の翌月末日の振込みとなります。 その他 こども医療費支給申請は電子申請も可能です。詳細に関しては、トップページの「電子申請」をご覧ください。 PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。 Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ（外部サイト） このページに関するお問い合わせは こども支援部　こども支援課 狭山市入間川1丁目23番5号 電話：04-2941-3069 FAX：04-2954-6262 問い合わせフォームメール 組織詳細 このページを見ている人は、こんなページも見ています こども医療費　受給方法 市内モノづくり企業PRサイト「本物づくりのまち　狭山」をご活用ください こども医療費、心身障害者医療費、ひとり親家庭等医療費の制度改正について こども医療費支給制度Q&A こども医療費指定医療機関 この情報は役に立ちましたか？ お寄せいただいた評価はサイト運営の参考といたします。 質問：このページの情報は役に立ちましたか？ 役に立った どちらともいえない 役に立たなかった 質問：このページの情報は見つけやすかったですか？ 見つけやすかった どちらともいえない 見つけにくかった 福祉・医療 福祉用具貸与に係る相談書 福祉用具購入費支給申請書 児童手当監護相当・生計費負担確認書 通所リハビリテーションと訪問リハビリテーションの併用利用に係る理由書 児童手当等海外留学に関する申立書 児童手当等父母指定者指定届 児童手当の受給資格に係る申立書（未成年後見人） 児童手当監護・生計維持申立書 児童手当等の受給資格に係る申立書（同居優先） 訪問介護での院内介助に係る理由書 同居家族のいる場合の生活援助に係る理由書 短期入所利用（認定有効期間の半数を超える）に係る理由書 生活援助中心型サービスの回数が厚生労働大臣の定める基準を超える場合の届出書等 狭山市介護保険　相談受付票　認定調査特記事項 狭山市介護保険　負担限度額認定申請書 質問票（介護保険サービス事業者用） 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 介護事業所指定に係る標準様式 介護事業所指定申請書（休止・廃止・再開） 介護事業所指定変更届 介護事業所指定申請書（更新） 介護事業所指定申請書（新規） 介護事業所指定に係る記載事項（付表） 介護保険住所地特例施設入所(居)・退所（居）連絡票 特定事業所集中減算に関する届出書 要介護認定調査票等提示請求書・開示請求書 狭山市介護保険住宅改修支給申請書 狭山市介護保険住宅改修費事前相談書 事業者情報登録・異動報告書 狭山市介護保険　居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 狭山市介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 狭山市オレンジカフェ事業登録申請書 狭山市難病患者見舞金申請書 位置情報サービス利用助成申請書 介護給付費過誤申立書 紙おむつ給付事業利用申請書 緊急通報 サービス（安心サポート）事業利用申請書 こども医療費支給申請書 こども医療費支給申請　同意書 こども医療費受給資格登録申請書 こども医療費受給資格登録事項変更届 こども医療費受給者証再交付申請書 こども医療費受給資格喪失（登録辞退）届 高齢者福祉サービス異動（廃止）届 高齢者生活支援ショートステイ事業利用申請書 狭山市介護保険　被保険者証等再交付申請書 狭山市介護保険　要介護認定変更申請書 狭山市介護保険　要介護（要支援）認定・要介護（要支援）更新認定申請書 児童手当認定請求書 自立支援医療（育成医療）受給者証再交付申請書 自立支援医療（育成医療）受給者証等記載事項変更届 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書 在宅心身障害者福祉手当認定申請書 在