同意書(ひとり親家庭等医療費保険者照会用)

本文 同意書(ひとり親家庭等医療費保険者照会用) ページID：0003196 更新日：2023年2月28日更新 印刷ページ表示 内容 ひとり親家庭等医療費支給申請書用添付書類。医療費の一部負担金の額が一医療機関当たり一月21,000円を超えた場合に、保険者照会用の同意書の提出が併せて必要となります。 規格 A4縦 1枚 ダウンロード ひとり親家庭等医療費保険者照会用同意書[Wordファイル／25KB] ひとり親家庭等医療費保険者照会用同意書[PDFファイル／81KB] 記載例[PDFファイル／126KB] このページに関するお問い合わせ こども支援課 こども支援課(医療・手当) 355-8601 埼玉県東松山市松葉町1-1-58 Tel：0493-21-1461 Fax：0493-23-2239 メールでのお問い合わせはこちら ＜外部リンク＞ PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。 Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）