おたふくかぜワクチン助成券申込フォーム

目次(アイコンクリックで閉じます) 更新日:2024年4月1日 申込後、1週間ほどで助成券・予診票等を送付します。（お急ぎの方は電話にてご連絡ください。） メール申込後、2週間経過しても届かない場合は、お手数ですがご連絡ください。 子ども家庭課窓口での受け取りをご希望の方は、「○月○日、窓口受け取り希望」と連絡欄にご記入ください。 申込フォームについて、市から受付確認の返信はしていませんのでご了承ください。 ※このフォームによる通信は、SSL（暗号化通信）により保護されています。 対象者のお名前 ※ 姓 名 生年月日 ※ 西暦 年入力欄 年 月入力欄 月 日入力欄 日 郵便番号 ※ 〒 - 都道府県 ※ 都道府県メニュー (都道府県選択) 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 ※ テキスト入力欄 丁番 ※ テキスト入力欄 マンション名等 テキスト入力欄 保護者の電話番号 ※ ※日中連絡のとれる電話番号をご記入ください。 電話番号 - - 対象者との続柄 ※ テキスト入力欄 連絡したいこと ※接種予定日がある場合はその日にちをご記入ください。 テキスト入力欄 健康福祉部 子育て支援局 こども家庭センター 〒682-8633 鳥取県倉吉市堺町2丁目253番地1 電話番号:0858-22-8220 ファックス:0858-22-8135 場所:第2庁舎2階 katei@city.kurayoshi.lg.jp 添付資料を見るためにはビューワソフトが必要な場合があります。詳しくはこちらをご覧ください。 スマートフォンでご利用されている場合、Microsoft Office用ファイルを閲覧できるアプリケーションが端末にインストールされていないことがございます。その場合、Microsoft Officeまたは無償のMicrosoft社製ビューアーアプリケーションの入っているPC端末などをご利用し閲覧をお願い致します。