特定医療費（指定難病）支給認定申請について

特定医療費（指定難病）支給認定申請について ※令和6年12月2日以降の健康保険証発行終了に伴う手続きについて 令和6年12月2日以降、マイナ保険証（健康保険証の利用登録されたマイナンバーカード）を基本とする仕組みに移行しますが、保険証の発行元（ご加入の保険者）から発行される 「健康保険証」、「資格確認書」または「資格情報のお知らせ」は処分せず大切に保管 してください。各種申請手続きの際に確認させていただく場合があります。 1.申請時に必要な書類と持参していただくもの 番号 必要書類 備考 1 特定医療費（指定難病）支給認定申請書（新規 ） 所定の様式は保健所の窓口にあります。大分県のホームページからもダウンロード可能です。下記関連リンクをご覧ください。 2 臨床調査個人票 様式は病院にあります。作成は【難病指定医】に依頼してください。【難病指定医】については、 大分県のホームページ（別ウィンドウで開きます） 、または直接病院へお問い合わせください。 3 加入医療保険の資格情報が分かるもの 「健康保険証」、「資格確認書」、マイナポータルの「健康保険証情報（資格情報）」画面のコピーのいずれか※1 4 保険者からの情報提供に係る同意書 所定の様式は保健所の窓口にあります。大分県のホームページからもダウンロード可能です。下記関連リンクをご覧ください。 5 マイナンバーが確認できるもの マイナンバーカード、マイナンバー通知カード、マイナンバー付きの住民票のいずれか 6 窓口へ来られる方の身元確認ができるもの 窓口へ来られる方のマイナンバーカード、運転免許証、身体障害者手帳、パスポート等官公署発行の顔写真付きのもの。または健康保険証、公共料金の領収書、年金手帳等の書類を2つ以上お持ちください。 ※1：保険種別によっては本人以外の分も必要になります。詳しくは下記ファイルをご確認ください。 特定医療費（指定難病）の医療費助成の助成の申請について（PDF：301KB） 【以下は該当者のみ提出】 番号 必要書類 7 同じ医療保険加入者ので、他に医療受給者証（指定難病・小児慢性特定疾病）を持っている方がいる場合 →その方の受給者証、または申請書 8 市民税非課税世帯で、障害年金・遺族年金を受給している場合 →本人の前年の年金等が確認できる書類（直近の払込み通知書や通帳等） 9 【軽症者特