申請様式提供サービス(国保医療課-福祉医療費助成支給申請書兼請求書

申請様式提供サービス(国保医療課-福祉医療費助成支給申請書兼請求書 Tweet 更新日：2025年04月10日 ページID： 12309 申請書等の説明 乳幼児等、こども、高齢期、母子家庭等、重度障害者医療費助成各制度共通の医療費助成支給申請書(請求書)です。 医療費の払い戻しの申請(還付申請)をするための用紙です。 対象者 以下のような場合は、国保医療課給付係へ払い戻し(還付)の手続きを行うことができます。(福祉医療の時効は5年です。 (注意)健康保険の給付の時効は2年です) 兵庫県外の医療機関で受診されたとき 受給者証は県外で使用できないため。 受給者証の提示忘れや受給者証の交付前に受診した分(資格を取得した日以降の分) 健康保険の規定により、現金払いした次の場合(加入している保険者へ還付手続きが必要な場合) 医師の指示により、コルセットなどの治療用装具をつくったときや、輸血(生血)をしたとき 健康保険の高額療養費に該当するとき 医師の指示により、はり・きゅう・あんま・マッサージなどの施術を受けたとき やむをえない理由で医療機関で、全額自己負担したとき まず加入されている健康保険に申請して、医療費の7割、8割または9割(健康保険の高額療養費に該当するときは保険が定める自己負担額を控除した額)の支給を受けた後に、残りの額について還付申請できます。 高齢期移行医療費受給者は上記1から3以外に、医療機関で支払った一部負担金の合計が自己負担限度額を超えた場合も、払い戻し(還付)の手続きを行うことができます。詳しくは高齢期移行（旧老人医療費）助成制度のページ(4.高額医療費の計算方法)をご覧ください。 高齢期移行助成制度(旧老人医療費助成制度) 添付書類等記入上の留意点 添付書類 領収証(原本) (注意)確認後に返却しますので原本をご提出ください。 受給者証の写し 健康保険が発行する支給決定通知書 (注意)健保組合・共済組合等が療養費・高額療養費を支給した場合に必要です。 附加給付金支給決定通知書 (注意)健保組合・共済組合等が附加給付金を支給した場合に必要です。 医師の意見書等の写し (注意)治療用装具をつくった場合に必要です。 委任状 (注意)別世帯の人の口座に振込希望の場合に必要です。 記入上の留意点 月単位で計算するため、領収書は1ヶ月単位でまとめて申請してください。 郵送での申請 申請書を印刷して（白黒印刷可）、太枠内をご記入のうえ、領収書（原本）等と一緒にお問い合わせ先までお送りください。なお、領収書（原本）は受付処理後返送いたします。 (注意)郵送事故による領収証等の紛失につきましては責任を負いかねますので、あらかじめご了承ください。 申請受付窓口 本庁舎1F 国保医療課給付係 （月曜日から金曜日 (注意)祝日・年末年始を除く 9時～17時30分） ダウンロード 福祉医療費助成支給申請書兼請求書 (PDFファイル: 397.1KB) 福祉医療費助成支給申請書兼請求書（記入見本） (PDFファイル: 422.4KB) リンク 乳幼児等・こども医療費助成制度(子育て支援医療費助成制度) 高齢期移行助成制度(旧老人医療費助成制度) 母子家庭等医療費助成制度 (高齢)重度障害者医療費助成制度 この記事に関するお問い合わせ先 健康福祉部 国保医療課 〒669-1595　兵庫県三田市三輪2丁目1番1号 電話番号：079-559-5050 ファクス番号：079-559-2636 メールフォームからのお問い合わせ PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader（Acrobat Reader）」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader（Acrobat Reader）」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。 より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください このページの情報は役に立ちましたか？ 役に立った ふつう 役に立たなかった このページの情報は見つけやすかったですか？ 見つけやすかった ふつう 見つけにくかった